Enfermedad trofoblástica gestacional

El término enfermedad trofoblástica gestacional se refiere a un espectro de tumores placentarios relacionados con el embarazo. Se divide en tumores molares y no molares.

Clasificación de la enfermedad trofoblástica gestacional

Mola hidatiforme

Parcial

Completa

Neoplasia trofoblástica gestacional

Mola invasiva

Coriocarcinoma

Tumor trofoblástico del sitio placentario

Tumor trofoblástico epitelioide

DEFINICIÓN

Mola parcial: presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblástica focal, variabilidad marcada en el tamaño de las vellosidades con importante edema y cavitación, presentando inclusiones prominentes en el estroma trofoblástico de las vellosidades, presentando ocasionalmente atipia focal y leve del trofoblásto en el sitio de implantación.

Mola completa: ausencia de tejido embrionario fetal. Degeneración hidrópica de las vellosidades coriales, hiperplasia trofoblástica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblásto en el sitio de implantación molar.

Mola invasiva: (corioadenoma destruens) es una lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a distancia, caracterizada por invasión local al miometrio sin involucrar al estroma endometrial.

Coriocarcinoma: tumor maligno del epitelio del trofoblástico. Esta compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplásico y células gigantes multinucleadas, que invade y puede dar metástasis  sitios distantes.

Tumor trofoblástico del sitio placentario: es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de la implantación de la placenta y deriva de células del trofoblásto intermedio de la placenta, las cuales se identifican por la secreción de lactógeno placentario y pequeñas cantidades de fracción beta de hormonas gonadotropina coriónica. No contiene vellosidades coriales.

MOLA HIDATIFORME (EMBARAZO MOLAR)

Las  características histológicas del embarazo molar son anomalías de las vellosidades coriónicas consistentes en proliferación trofoblástica y edema velloso. Aunque las molas casi siempre ocupan la cavidad uterina, a veces se desarrollan como embarazos ectópicos. El grado de cambios hísticos y la ausencia o presencia de un feto o elementos embrionarios se usan para describir la mola como completa o parcial.

Características de molas hidatiformes parcial y completa
Característica	Mola parcial	Mola completa
Cariotipo	Casi siempre 69,XXX O 69 XXY	46,XX O 46,XY
Patología
Embrión, feto	A menudo presente	Ausente
Amnios, eritrocitos fetales	A menudo presente	Ausente
Edema velloso	Variable, focal	Difuso
Proliferación trofoblástica	Variable, focal, leve a moderada	Variable, leve a grave
Cuadro clínico
Diagnóstico	Aborto fallido	Embarazo molar
Tamaño uterino	Pequeño para la fecha	50% grande para la fecha
Quistes de la teca luteínica	Raros	23-25%
Complicaciones médicas	Raras	Frecuentes
Enfermedad trofoblástica persistente	1-5%	15-20%

·         Mola hidatiforme completa

A simple vista, las vellosidades coriónicas se ven como una masa de vesículas claras. Estas varían en tamaño y pueden apenas ser visibles o medir hasta algunos centímetros y a medida cuelgan en grupos con pedículos delgados. En el estudio histológico, casi siempre muestran degeneración hidrópica y edema velloso; ausencia de vasos sanguíneos vellosos; grados variables de proliferación del epitelio trofoblástico y ausencia de elementos embrionarios, como un feto y amnios.

Ploidía

La composición cromosómica de las molas completas suele ser diploide y de origen paterno. Cerca del 85% son 46,XX y ambos conjuntos de cromosomas son de origen paterno. En un proceso llamado androgénesis el huevo se fecunda con el espermatozoide haploide, que duplica sus propios cromosomas después de la meiosis. Los cromosomas del huevo están ausentes o se desactivan. El otro patrón cromosómico puede ser 46,XY por la fecundación con dos espermatozoides.

Potencial maligno

El embarazo molar completo tiene una mayor incidencia de secuelas malignas que las molas parciales.

·         Mola hidatiforme parcial

Las características del embarazo molar parcial o incompleto incluyen ciertos elementos de tejido fetal y cambios hidatiformes que son focales o menos avanzados. Hay hinchazón de progresión lenta dentro del estroma de vellosidades coriónicas caracterizadas por ser siempre avasculares.

Su cariotipo casi siempre es triploide 69,XXY, 69XXX; Se compones de un conjunto haploide materno y dos paternos de cromosomas.

El riesgo de enfermedad trofoblástica persistente después de una mola parcial es mucho menor que después de un embarazo molar completo.

Embarazo molar gemelar

No es raro un embarazo compuesto por un embarazo molar diploide completo y un embarazo normal. La supervivencia del feto normal coexistente es variable y depende del establecimiento del diagnostico y, en ese caso, de la aparición de problemas del componente molar, como preeclamsia o hemorragia.

Diagnóstico histopatológico

El diagnóstico definitivo de ETG es histopatológico.

Pacientes que hayan tenido un aborto, embarazo de término o pre-término o embarazo molar que presente sangrado uterino anormal y/o síntomas respiratorios o neurológicos deberá detectarse ETG; debe ser evaluado con hCG para descartar nuevo embarazo  o ETG para realizar un diagnóstico temprano y establecer el tipo de ETG.

Diagnóstico histológico de molas hidatiformes

Citometría

Es posible que las molas evacuadas temprano no hayan desarrollado los datos histológicos característicos de su tipo. Por eso, puede usarse la Citometría de flujo o la Citometría de imagen automatizada para conocer la Ploidía celular.

Las técnicas de inmunotinción también son útiles para resaltar las células que son de origen paterno puro de las que tienen origen materno y paterno.

Quistes de la teca luteínica

En 25 a 60% de las mujeres con mola completa, los ovarios contienen múltiples quistes de la teca luteínica, pueden ser desde microscópicos hasta medir 10 cm o más de diámetro. Su superficie es lisa y a veces amarillenta y recubierta con células luteínicas. Se cree que son resultado de la estimulación excesiva de elementos luteínicos por las grandes cantidades de hCG, secretada por las células trofoblásticas en proliferación.

Estos quistes también se encuentran en caso de hidropesía fetal, hipertrofia placentaria y embarazo múltiple. Los quistes más grandes pueden sufrir torsión, infarto y hemorragias.

Epidemiología y factores de riesgo

La incidencia de ETG es más alta en Asia y en América Latina que en los países desarrollados de occidente. La tasa de ETG en los Estados Unidos es de 0,6-1,1 por 1000 embarazos (1 a 2 por cada 1000). A pesar de los subregistros se puede afirmar que la ETG es una enfermedad infrecuente.

Edad

La edad materna en cualquiera de los dos extremos del espectro reproductivo es un factor de riesgo para embarazo molar. En particular las adolescentes y las mujeres multíparas de 36 a 40 años tienen un riesgo dos veces más alto; las mayores de 40 años tienen un riesgo de casi 10 veces mayor.

Embarazo molar previo

El riesgo de enfermedad trofoblástica recurrente es muy alto. El riesgo es de 1.5% para una mola completa y de 2.7% para una parcial. El antecedente de un embarazo molar aumenta 10 veces el riesgo de nuevo embarazo molar

Otros factores de riesgo

El uso de anticonceptivos orales y su duración, así como el antecedente de un aborto aumentan la probabilidad de un embarazo molar hasta el doble. El tabaquismo y varias deficiencias vitamínicas maternas y edad paterna avanzada.

La evolución clínica de este padecimiento, en los últimos años a mejorado, gracias al diagnóstico precoz, por un adecuado control prenatal.

Los datos clínicos característicos incluyen: hemorragia uterina que va desde un manchado hasta una hemorragia profusa, que puede tener una evolución intermitente durante semanas y meses, en caso de hemorragia oculta puede encontrarse una anemia ferropenica; también se presenta crecimiento uterino desigual al esperado por edad gestacional y es de consistencia blanda, ausencia de latido fetal; pueden encontrarse casos de hipertiroidismo por emulación de la hGC con la tirotropina; de igual manera debe sospecharse en pacientes con preclamsia antes de las 20 semanas y casos de hiperémesis gravídica.

Diagnostico

Algunas mujeres presentan una evacuación espontanea del tejido molas, si no se trata ocurre la expulsión espontanea alrededor de la semana 16.
La realización de un ultrasonido pélvico en el que se observara una masa con un patrón ecogenico mixto, con  la forma característica de panal de abeja; en caso de mola parcial se podrán observar partes fetales, las características de la placenta incluyen placenta engrosada e hidrópicas; así mismo debe hacerse una evaluación de anexos ya que puede haber la presencia de quistes tecaluteinicos (ovarios mayor a 3 cm). Para descartar la invasión endometrial se realiza una ecografía con doppler.
Los diagnósticos diferenciales son: miomatosis uterina, hematoma retroplacentarias, así como otras alteraciones retroplacentarias.
El ultrasonido tiene un valor limitado para detectar embarazos con mola parcial por lo cual es necesario considerar el cuadro clínico y los niveles de BhGC, los cuales evolucionan de manera acelerada llegando a valores de hasta 100,000 en caso de mola hidatiforme y por arriba de 100, 000 en caso de neoplasia trofoblastica.

Los criterios de malignidad son los siguientes:

1.    Niveles de BhGC en meseta con fluctuaciones +- 10% en cuatro mediciones los días 1,7,14,21 pos evacuación.

2.    Niveles de BhGC persistan detectables después de 6 meses pos evacuación.

3.    títulos mayores de 100.000 mUI de HCG-B pre evacuación.

Que los niveles persistan detectables después de 6 meses de evacuación, se han reportado pacientes en edad reproductiva sin antecedente de embarazo molar con metástasis de coriocarcinoma gestacional, por tal se recomienda que en pacientes en edad reproductiva, incluso sin antecedentes de embarazo molar pero con metástasis de origen primario desconocido.
Pos evacuación de ETG se debe realizar control anticonceptivo con anticonceptivos hormonales como primera elección y se podrá intentar de nuevo embarazo después de 6 a 12 meses de la remisión completa; las pacientes con antecedente de molar parcial o completa tiene 10 veces más riesgo de un embarazo molar subsecuente (incidencia 1-2%), por lo que se debe realizar USG obstétrico en cuanto se sospecha un embarazo subsecuente.

Tratamiento
Hay dos principios básicos, el primero es la evacuación de la mola, el segundo es el seguimiento regular para detectar enfermedad trofoblastica persistente.
Por lo general, la evacuación molar mediante succión es el tratamiento preferido, sin importar el tamaño del útero. En caso de molas grandes, es obligatorio la anestesia adecuada y el apoyo del banco de sangre. Si el cuello uterino está cerrado puede ser útil la dilatación preoperatoria con un dilatador osmótico. Luego el cuello uterino se dilata más para permitir la inserción de una cureta de succión de 10 a 12 mm. Después de extraer la mayor parte del tejido molar, se administra oxitocina. Cuando el miometrio se contrae casi siempre se realiza curetaje minucioso.

Si no se desean más embarazos, puede que sea preferible la histerectomía al curetaje con succión. Es un procedimiento lógico en mujeres de 40 años o más, ya que un tercio de estas desarrollas EFG persistente y aunque la histerectomía no elimina esta posibilidad reduce mucho la probabilidad.

Control pos tratamiento.

·         Control anticonceptivo con anticonceptivos hormonales, intentar de nuevo un embarazo después de 6 a 12 meses de la remisión completa.

·         Pacientes con mola parcial o completa tienen 10 veces mas riesgo de un embarazo molar subsecuente.

·         Pacientes con quimioterapia control anticonceptivo y vigilancia 12 meses mínimo posterior al termino del tratamiento.

·         Exploración ginecológica en cada consulta.

·         Determinar niveles de BhGC sérica semanal hasta su negativización y posteriormente mensual hasta 6 meses pos evacuación.

·         Tele de tórax para búsqueda de metástasis

Neoplasias troboblásticas gestacionales

También se les conoce con el nombre de enfermedad trofoblástica gestacional maligno y/o persistente.

Se definen como un grupo de tumores placentarios que se caracteriza por su invasión agresiva al miometrio, así como su propensión a la metástasis.

Tienen el antecedente de presentar un suceso gestacional previo, ya sea un aborto espontaneo o terapéutico, incompleto, mola parcial o completa, embarazo ectópico o embarazo de termino.

Clínicamente todas estas neoplasias presentan la misma sintomatología, sangrado intrauterino persistente, hiperémesis gravídica y vómitos, por lo que no es posible clasificarlas por su sintomatología, y se debe hacer histológicamente.

Se clasifican en 4 tipos diferentes: mola invasiva, coriocarcinoma, del sitio placentario y epitelioide.

Mola invasiva

Anteriormente conocida como corioadenoma destruens, por su amplia destrucción en la capa miometrial del útero. Constituye el 15% de los tumores del trofoblasto.

Presenta un crecimiento trofoblástico excesivo caracterizado por una invasión local y profunda del miometrio, además de la persistencia de las vellosidades placentarias. Es el único tipo que presenta estas vellosidades. La metásis son muy raras, y al complicarse pueden perforar el útero, causar hemorragias e infección.

Coriocarcinoma

Es una neoplasia epitelial pura, hay una proliferación atípica de las células del trofoblasto. Considerado el más maligno de todas las extirpes histológicas. Tiene una incidencia de 1 caso por cada 30,000 embarazos.

Se caracteriza por su invasión al miometrio y a los vasos sanguíneos, ocasionando hemorragia y necrosis. Por su gran predilección por los vasos tiene tendencia a dar metástasis sistémicas en etapas tempranas.

Da metástasis a pulmón en el 75% de los casos, sitio más frecuente, seguido de vagina, vulva, riñones, hígado, ovarios, cerebro, etc.

Tumor trofoblástico del sitio placentario

Considerada una neoplasia trofoblástica gestacional muy rara.

Caracterizado por surgir del sitio de implantación de la placenta, lo que da origen a su nombre característico.

Se distingue de los demás por los hallazgos en el estudio histopatológico, la presencia de células trofoblásticas intermedias, que además algunas de ellas son productoras de prolactina. Por lo que en presencia de estos tumores no solo hay elevación de GCH-β, sino también de prolactina.

Tumor trofoblástico epitelioide

Es aún más raro que el tumor del sitio placentario. Tiene menor incidencia que todos los demás.

Se considera similar al tumor trofoblástico del sitio placentario porque ambos se desarrollan a partir del trofoblasto intermedio, pero la diferencia entre estos es que este tiene un patrón nodular, y no infiltrativo como el del sitio placentario, y que sus células son de menor tamaño, y menor pleomorfismo nuclear.

Diagnóstico

Para llevar a cabo el diagnostico de estas neoplasias el factor más importante es conocerlas muy bien y considerar la posibilidad de que estén presentes.

Todas presentan la misma sintomatología: sangrado intrauterino persistente, hiperémesis gravídica y vómitos, pero se sospechan con el antecedente de un suceso gestacional previo, que puede ir desde el primer mes a 12 meses o más posteriores al suceso.

Al sospechar con la sintomatología se indican pruebas de hCG-β para monitorear y confirmar el diagnóstico, y para poder clasificar esta patología se indica un legrado diagnóstico, mandando una muestra a patología.

Además se piden estudios complementarios para ver la extensión de la neoplasia, biometría hemática, pruebas de funcionamiento renal y hepático, así como una radiografía de tórax, por la posibilidad de metástasis en pulmón.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento a seguir varía dependiendo de la estirpe histológica, en caso de ser una neoplasia del sitio placentario o epiteliode el tratamiento de elección es la cirugía, y en caso de tratarse de una mujer mayor, y que ya ha tenido hijos, se comenta la posibilidad de histerectomía, para evitar recidivas.

En la mola invasiva y el coriocarcinoma el tratamiento de elección es la quimioterapia, nos basamos en una serie de criterios establecidos por la OMS y la FIGO, que a través de una tabla de puntuaciones se diferencia entre una neoplasia de bajo riesgo, o de alto riesgo, tomando diferentes aspectos como la edad, si hubo embarazo previo, aborto o mola, los meses pos-embarazo, la cuantificación de hCG-β, el tamaño del tumor, si hay metástasis y en que órganos, y quimioterapias previas fallidas.

De acuerdo a la puntuación se clasifican aquellas menores de 7 puntos como de bajo riesgo, y de 8 o más puntos como de alto riesgo.

El tratamiento de elección en los de bajo riesgo es el metotrexate solo o en combinación con dactinomicina, que ambos han demostrado ser eficaces. Teniendo un pronóstico de remisión mayor de 90%
Y en los de alto riesgo, el tratamiento a elegir es el complejo EMA-CO (etoposide, metotrexate, dactinomicina, ciclofosmamida y vincristina) teniendo un pronóstico de remisión que va del 40 al 80%.

Bibliografía: 

•Enfermedad trofoblastica gestacional. Dres. Ngan YSH, Chan KKL, TamKF. Current Obstetrics & Gynaecology 2006.

• Neoplasia trofoblastica gestacional. Sergio Aitken S. 1, Alicia Benavides M. 2, Marcia Smirnow S. 1. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Félix Bulnes Cerda. 2, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Félix Bulnes Cerda.

•Enfermedad trofoblastica gestacional. Williams de Obstetricia. Cunninghan. Leveno. Editorial Mc Grill. 23ª edición. Capitulo 11.

•Diagnostico y tratamiento de Enfermedad trofoblastica gestacional. Guía de referencia rápida. CENETEC.