Tumores de ovario

TUMORES SUPERFICIALES DEL EPITELIO-ESTROMA

Representan el tipo de tumor de ovario más frecuente: alrededor del 90% de los carcinomas primarios pertenecen a esta categoría.

Además de los tipos serosos, mucinosos y endometrioides, que forman el grueso de las neoplasias epiteliales ováricas de origen cerámico, se incluyen también en este grupo los tumores de células claras, el tumor de Brenner y los carcinomas transicionales.

Los tumores epiteliales pueden presentarse bajo tres formas histológicas distintas: benigna, maligna y una variedad particular, los llamados tumores borderline, proliferantes o de bajo potencial maligno, que se diferencian de las formas benignas por la presencia de proliferación y atipia celular y de los carcinomas por la ausencia de invasión destructiva del estroma.

El diagnóstico se formula de acuerdo con el examen histológico del tumor primario, independientemente del grado de difusión extraovárica.

Aunque la mayoría pertenecen a la variedad serosa o mucinosa, el concepto de tumor borderline puede ser aplicado también a los tumores endometrioides, así como a las formas proliferantes de los tumores de Brenner y de los tumores de células claras.

Uno de los aspectos más llamativos de los tumores epiteliales malignos del ovario es la ausencia de lesiones precursoras conocidas.

Tumores serosos

Cistoadenoma seroso y cistoadenoma seroso papilar

La vasta mayoría de tumores epiteliales son benignos y se hallan representados por los cistoadenomas serosos y mucinosos.

Suelen presentarse durante el período de actividad genital, con un pico de máxima incidencia entre los 40 y 50 años. La bilateralidad (alrededor de un 15% de los casos) suele incidir básicamente en mujeres de edad avanzada.

El aspecto macroscópico varía según la talla del tumor.

Los quistes serosos uniloculares, en general de moderado tamaño, muestran una superficie externa regular y lisa brillante. La cavidad quística se halla ocasionalmente ocupada por vegetaciones papilares, que en su crecimiento pueden atravesar la pared y proliferar hacia la superficie externa. La forma multilocular, generalmente propia de los quistes de gran tamaño, se halla constituida por múltiples cavidades, de desigual forma y amplitud, separadas entre sí por finos tabiques.

La cara interna de las cavidades se halla ocasionalmente recubierta por vegetaciones papilares, más o menos carnosas, que cuando son predominantes confieren al tumor identidad propia (quiste papilar).

La forma sólida o cistoadenofibroma se caracteriza por la presencia de una masa compacta, de naturaleza fibrosa, recubierta superficialmente por pequeñas papilas exofíticas.

Tumores serosos borderline

Representan aproximadamente el 10-15% de las neoplasias serosas de ovario y aparecen con más frecuencia entre los 45 y 50 años.

Alrededor de un tercio de los casos son bilaterales.

Macroscópicamente se presentan como tumoraciones quísticas con proliferaciones papilares, que desde la superficie interna se proyectan hacia la luz de la cavidad.

Desde el punto de vista histológico, el tumor muestra un crecimiento papilar, con grados de proliferación, atipia y actividad mitóticas variables. Es característica la presencia de cuerpos de psamoma, que puede observarse hasta en un 50% de los casos.

Los tumores serosos borderline pueden ser focalmente microinvasivos.

Uno de los aspectos más controvertidos de los tumores serosos borderline es su asociación con implantes peritoneales, en una proporción variable estimada en un  15 y un 40% de los casos.

Carcinoma seroso

Los tumores serosos constituyen el grupo clínico y numéricamente más importante de las neoplasias malignas del ovario, representando entre el 40 y el 50% del total de las mismas.

Con frecuencia bilaterales (en un 60% de los casos), suelen presentarse en el tramo de edad comprendido entre los 40 y los 60 años.

El aspecto macroscópico de los carcinomas serosos varía dentro de muy amplios límites según su grado de diferenciación histológica. Los tumores bien diferenciados muestran una apariencia básicamente quística, uni o multilocular. Las áreas sólidas, aunque de observación muy común, suelen aumentar en proporción inversa a la diferenciación del tumor.

Desde el punto de vista biológico, el seroso es el más agresivo de los tumores epiteliales, caracterizándose por su rápido crecimiento y difusión peritoneal. Esto hace que la mayoría de los casos se hallen ampliamente extendidos por la cavidad abdominal en el momento de efectuar la laparotomía.

Los cuerpos de psamoma son de observación relativamente común, pudiendo estar presentes hasta en un 50% de los casos, especialmente en las formas bien diferenciadas.

Tumores mucinosos

Tumores mucinosos benignos

Neoplasia formada por cavidades quísticas, pueden alcanzar tamaños muy considerables. De hecho se halla entre los tumores humanos más voluminosos. Generalmente unilaterales, alrededor de un 5-10% se presentan con carácter bilateral.

El tumor mucinoso adopta el aspecto de una masa poliquística, de superficie multinodular, de color azulado o grisáceo, surcada por numerosos vasos y a veces mostrando vegetaciones exofíticas. Al corte se evidencia la presencia de numerosas cavidades quísticas, separas entre sí por un entramado de paredes delgadas y lisas, conteniendo una sustancia mucoide, fluida o gelatinosa, de naturaleza glicoproteica.

Tumores mucinosos borderline

Las formas borderline representan alrededor del 10% de los tumores mucinosos ováricos.

Desde el punto de vista histológico se distinguen dos tipos: los müllerianos o endocervicales y los intestinales.

Carcinoma mucinoso

El cistoadenocarcinoma mucinoso comprende entre el 5 y el 10% de los tumores ováricos malignos.

La edad de presentación es de los 40-60 años. Se caracterizan por su tendencia a la unilateralidad, de manera que sólo del 10 al 15% de los tumores mucinosos malignos afectan a ambos ovarios en el momento del diagnóstico.

Macroscópicamente suelen presentarse como neoplasias multiloculares, normalmente de gran tamaño. La superficie es por lo general lisa, blanconacarada o grisácea, aunque cuando existe invasión capsular suelen contraer adherencias.

El contenido de las cavidades quísticas es de naturaleza mucoide, en ocasiones espeso, viscoso e incluso gelatinoide.

Tumores endometrioides

Formas benignas

De acuerdo con la clasificación de la OMS, los tumores endometrioides benignos no incluyen la endometrioisis.

La verdadera neoplasia endometrial, de observación poco común, reviste el aspecto de formaciones endometriales hiperplásicas, con fenómenos de metaplasia escamosa, generalmente asociados a cistoadenofibromas ováricos. Es característica de estos tumores la falta de estroma endometrial, así como de fenómenos hemorrágicos o cambios cíclicos.

Tumor endometrioide borderline

A diferencia de las dos variedades anteriores, los tumores endometrioides de tipo borderline son poco frecuentes. Suelen presentarse como masas tumorales sólidas, con un patrón de crecimiento adenofibromatoso.

Grado variable de proliferación y atipia celular sin evidencia concluyente de invasión del estroma.

Carcinoma endometrioide

Es el segundo tumor epitelial maligno en orden de frecuencia y representa aproximadamente entre la cuarta y la quinta parte de los carcinomas de ovario. La edad de máxima incidencia para este tipo de tumor se halla comprendida entre los 50 y los 60 años.

El aspecto macroscópico suele ser muy parecido al de los tumores mucinosos, diferenciándose, sin embargo, de éstos por su moderado tamaño, que raramente sobrepasa los 20 cm de diámetro. Suelen ser bilaterales en el 30-50% de los casos.

El carcinoma endometrioide muestra una superficie externa lisa, que adquiere un aspecto irregular y adherente en caso de rotura.

Sus rasgos morfológicos recuerdan la estructura propia del adenocarcinoma de endometrio.

En aproximadamente un tercio de los casos, el tumor se asocia a un adenocarcinoma de endometrio.

Tumores de células claras

Tumor de células claras de tipo borderline

Constituye una variedad histológica de presentación excepcional. El patrón de crecimiento habitual en los pocos casos publicados es de tipo adenofibroma.

Carcinoma de células claras

Tumor de origen mülleriano que también suele denominarse mesonefroide.

Los tumores de células claras pertenecen, por definición, a la variedad maligna, siendo excepcional la observación de formas borderline. Representan aproximadamente el 10% de los cánceres de ovario.

Generalmente unilaterales, sus dimensiones medias suelen oscilar entre los 10 y 15 cm. La edad de máxima presentación es de los 50 a los 75 años, con una media de 54.

Desde el punto de vista macroscópico, los tumores de células claras aparecen formados por una sola cavidad quística, siendo con mucha menor frecuencia multiloculares, alternando con áreas sólidas de consistencia blanda y esponjosa.

En un porcentaje variable de casos, estimado entre el 30% y el 70%, el carcinoma de células claras se halla asociado a focos de endometriosis pélvica, y hasta en un 25% de los casos se origina directamente sobre un quiste endometriósico preexistente.

Tumores de células transicionales

Tumor de Brenner

En general, suele ser un hallazgo fortuito en ovarios extirpados por otros motivos, de preferencia en la edad adulta. Su asociación a tumores mucinosos es relativamente frecuente.

Formas malignas

La actual clasificación de la OMS/SIPG contempla la división de los tumores malignos transicionales en dos subtipos:

1.       Los originados a partir de un tumor de Brenner benigno (tumor de Brenner maligno).

2.       Los desarrollados directamente en el epitelio ovárico de superficie (carcinoma de células transicionales tipo Brenner).

TUMOR DE BRENNER MALIGNO

Son tumores de presentación muy poco frecuente (menos del 1% de los carcinomas de ovario). Generalmente sólidos, unilaterales (en el 90% de los casos).

A menudo aparecen asociados a otros tipos de tumores epiteliales. Su tamaño es muy variable, pudiendo ir desde una formación microscópica a nódulos de 8 cm de diámetro.

La condición exigible para calificar a un tumor como de Brenner maligno es que pueda identificarse en zonas adyacentes el patrón fibroepitelial característico de los tumores de Brenner.

CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES

Representa menos del 1% de los carcinomas de ovario en su genuina forma de presentación.

Las formas indiferenciadas deben presentarse exclusivamente como tales para poder clasificarse como transicionales puras.

Carcinoma mixto

Cuando existe más de un componente epitelial, el tumor se clasifica como mixto, pero sólo cuando el segundo o tercer tipo celular suponen al menos el 10% de la población neoplásica total.

El tumor de Brenner maligno mantiene siempre su filiación, por más que con frecuencia se hallen presentes componentes epiteliales mucinosos.

Carcinomas indiferenciados

Se definen como tales los carcinomas primarios de ovario, cuyo patrón histológico no permite clasificarlos con arreglo a ninguna de las variedades anteriores.

Aproximadamente la mitad de los tumores pertenecientes a esta categoría son bilaterales en el momento del diagnóstico. Son masas de apariencia sólida.

Antes de formular un diagnóstico de carcinoma indiferenciado debe descartarse la presencia de un tipo histológico específico, mediante la realización de numerosas secciones que permitan un estudio completo del tumor.

Tumores de las células de los cordones sexuales-estroma

Constituyen aproximadamente el 6% de los tumores de ovario y corresponden a la mayoría de formas neoplásicas que se acompañan de manifestaciones clínicas de carácter endocrino.

De naturaleza casi siempre benigna, suelen ser por lo general sólidos y de localización unilateral. Su clasificación, mucho más morfológica que histogenética, se basa en la distinción de cuatro grandes grupos: tumores de la granulosa-estroma, tumores de Sértoli-estroma (androblastomas), tumores de los cordones sexuales con túbulos anulares y ginandroblastoma.

Tumores de células de la granulosa (TCG)

Los TCG representan aproximadamente el 1.5% de todas las neoplasias ováricas y alrededor del 6% de los tumores ováricos malignos. De los hormonalmente activos, tres cuartas partes son secretores de estrógenos y el resto de andrógenos.

Muy raros antes de la pubertad (menos del 5%), estos tumores se observan sobre todo en mujeres adultas, siendo la media de edad de alrededor de 50 años.

Debido a su potencial capacidad secretora de estrógenos, cursan generalmente con manifestaciones de seudopubertad precoz isosexual (cuando se desarrollan en niñas) y pueden ir asociados a una hiperplasia o a un carcinoma de endometrio tipo I (entre un 5 y un 25% de los casos) cuando se presentan en la edad adulta.

TUMOR DE CÉLULAS DE LA GRANULOSA TIPO ADULTO

En general unilaterales, se presentan como una formación ovoidea o esférica, con un tamaño que oscila entre 1 y 30 cm (media, 12,5 cm), de superficie lisa o abollonada. El contenido del tumor, rodeado por una gruesa cápsula continua de tipo fibroso, está constituido por masas sólidas, compactas o formaciones predominantemente quísticas.

Los TCG recidivan con frecuencia, principalmente en la pelvis. La mayoría de autores sustentan que los tumores de este grupo deben considerarse potencialmente malignos.

TUMOR DE CÉLULAS DE LA GRANULOSA DE TIPO JUVENIL

Cuando el tumor se desarrolla en la infancia y más concretamente antes de la menarquia, la actividad hormonal del tumor incide fundamentalmente sobre los genitales, produciendo un cuadro de pubertad precoz, con desarrollo prematuro de los caracteres sexuales secundarios y frecuentes episodios de metrorragia.

Los TCG juveniles son generalmente unilaterales (98% de los casos) y la mayoría de ellos se diagnostican en el estadio I.

Tumor de células tecales (tecoma)

Los tecomas, pueden observarse como tumoraciones puras, sin necesidad de ir acompañadas de un crecimiento paralelo de la granulosa. Este hecho, junto con el de revestir un curso clínico esencialmente benigno, justifica que sea considerado como una entidad distinta. La mayoría de casos se presenta en mujeres postmenopáusicas, con una media de edad de 60 años.

Macroscópicamente, el tumor muestra una típica configuración nodular, sólida, de tamaño variable y coloración blanco amarillenta.

La evolución de estos tumores es prácticamente siempre benigna.

Característica de este tipo de tumores, que comparten igualmente los TCG, es su capacidad de segregar hormonas esteroideas de acción feminizante, lo que se traduce clínicamente por un síndrome de hiperestrogenismo.

Tumor de las células de Sértoli-estroma

TUMOR DE LAS CÉLULAS DE SÉRTOLI (ANDROBLASTOMA TUBULAR)

Son neoplasias muy poco frecuentes, suponen el 4% de los tumores de este tipo. Aparecen generalmente por debajo de los 30 años, con una edad media de 27 años.

Más del 60% de los casos cursan con clínica de hiperestrogenismo, manifestada en ocasiones en forma de seudopubertad precoz. Los tumores son casi sin excepción unilaterales y sólo muy raramente malignos.

Macroscópicamente, el tumor aparece como una masa sólida, bien encapsulada, de consistencia elástica, color amarillento al corte y con un diámetro medio de 9 cm.

TUMORES DE SÉRTOLI-LEYDIG

Con este nombre se designa un grupo de neoformaciones caracterizadas por presentar una organización morfológica, en ocasiones (alrededor del 50% de los casos) también funcional, de tipo masculino, pudiendo ir acompañadas en estos casos de signos clínicos de hirsutismo o incluso fenómenos de franca virilización.

Se trata de una variedad de tumor muy poco frecuente (menos del 1% de las neoplasias ováricas), casi siempre unilateral, que aparece generalmente en mujeres jóvenes, con una edad media de 25 años, siendo rara su observación antes de la pubertad o después de la menopausia.

Aunque su comportamiento habitual es de producir andrógenos, se han descrito ocasionalmente casos con manifestaciones clínicas estrógenicas.

El tamaño que puede variar dentro de muy amplios límites (con una media de 10 cm), no posee ningún tipo de significación pronóstica.

En general se hallan provistos de una cápsula lisa, brillante y su configuración externa puede ser regular o aparecer discretamente lobulada. Sólo el 2% de estas neoplasias son bilaterales.

Tumores de los cordones sexuales con túbulos anulares

Existen dos formas de presentación: la asociada al síndrome de Peutz-Jeghers (un tercio de los casos) y la que cursa de forma independiente. Alrededor de un 40% de pacientes portadoras de este tipo de tumor muestra signos de producción estrogénica.

La edad media de presentación es de 27 años para el primero y de 35 para el otro.

En la mayoría de los casos el tumor suele ser unilateral, con una apariencia de masa sólida.

Aproximadamente una cuarta parte de los casos, poseen un curso clínico desfavorable, con una típica propensión a desarrollar metástasis linfáticas.

Ginandroblastoma

El llamado ginandroblastoma constituye un interesante y raro tumor, formado simultáneamente por elementos de naturaleza tecagranulomatosa y estructuras típicas del tumor de células de Sértoli-Leydig. Para poder ser clasificado como ginandroblastoma, el componente minoritario del tumor (en este caso las células de la granulosa) debe suponer al menos un 10% de la población neoplásica global.

En un plano biológico, el ginandroblastoma se caracteriza por producir estrógenos y andrógenos al mismo tiempo, lo que clínicamente puede determinar la aparición de un curioso cuadro en que se entremezclan, en grado variable y no siempre constante, signos de virilización y feminización.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

Representan aproximadamente el 30% de la totalidad de neoplasias ováricas. Más del 90% son de naturaleza benigna. La mayoría presenta un patrón histológico bien definido, y un 10% se hallan formados por una combinación de dos o más tipos.

La clasificación de la OMS/SIGP incluye los siguientes tipos histológicos:

DISGERMINOMA: Alrededor del 80% se diagnostican en mujeres menores de 30 años. Es más frecuente en niñas o mujeres jóvenes, es raro observarlo antes de los 5 años de edad. Es unilateral en un 85-90% de los casos, con predominio de localización derecha.

Macroscópicamente adopta el aspecto  de una tumoración sólida, de superficie lisa o abollonada. Su tamaño es variable, oscila entre los 7 y 25 cm. Al corte es homogénea, a veces lobulada, color blanco grisáceo y de consistencia gomosa.

TUMOR DEL SACO VITELINO (O DEL SENO ENDODÉRMICO): Representa 20% de los tumores malignos de células germinales del ovario. Afecta principalmente a niñas y mujeres jóvenes, siendo los 19 años la edad promedio. El tumor se asocia con niveles elevados de AFP. Desde el punto de vista macroscópico  se muestras como una formación voluminosa, casi siempre es unilateral, de apariencia sólido-quística, bien encapsulada, de superficie lisa o toscamente nodular.

El tumor de saco vitelino es una neoplasia de elevado grado de malignidad cuyo pronóstico ha mejorado desde la introducción de los modernos agentes quimioterápicos.

CARCINOMA EMBRIONARIO: Es poco frecuente. Afecta a niñas o mujeres jóvenes y en casi la mitad de los casos se encuentra diseminación extraovárica al momento del diagnóstico. Son de gran tamaño, con frecuentes focos de hemorragia y necrosis.

CORIOCARCINOMA: Es un tumor muy raro. Cursa con valores elevados de beta hCG, valorables por radioinmunoanálisis. Las pacientes con Coriocarcinoma son generalmente jóvenes. Estos tumores, generalmente son unilaterales, de gran tamaño, sólidos, extensamente hemorrágicos y con focos de necrosis.

TERATOMA: Son los tumores de células germinales más frecuentes en el ovario.

TERATOMA MADURO: Son conocidos como quistes dermoides, representa 30% de todas las neoplasias ováricas benignas y más del 70% de las diagnosticadas en pacientes por debajo de los 20 años. Los teratomas quísticos maduros, de tamaño variable, muestran una superficie externa lisa, color blanco nacarado o grisáceo. El contenido de los quistes está constituido por material sebáceo, mamelones de tipo adiposo, epidermis y pelos.

TERATOMA INMADURO: Clínicamente se caracteriza por su frecuente presentación en niñas o jóvenes, es de rápido crecimiento y tiene tendencia a metastatización precoz. En general son de gran tamaño, entre 12 y 25 cm de diámetro, encapsulados de superficie lisa, nodular o lobulada.

TUMORES MONODÉRMICOS: Incluye el estruma ovárico y el tumor carcinoide. El estruma ovárico es el más frecuente de los  monodérmicos. Está constituido por tejido tiroideo. Macroscópicamente el tejido tiroideo muestra un aspecto sólido quístico o gelatinoso, de color marrón o verdoso. 5-10% muestran patrón de malignidad y solo el 40% tiene diseminación extraovárica.

El tumor carcinoide es unilateral, constituido por tejido sólido, compacto, color amarillento oscuro. Microscópicamente se puede presentar de diversas formas, insular, trabecular, estruma carcinoide y carcinoide mucoso.

GONADOBLASTOMA: Macroscópicamente su tamaño no sobrepasa los 8 cm de diámentro, es muy parecido al disgerminona.

TUMORES METASTÁSICOS. Se estima que entre un 15 y un 20% de los tumores ováricos bilaterales son metastásicos. El tumor de Krukenberg es una variedad especial de carcinoma metastásico, de tipo mucógeno, casi siempre digestivo, particularmente gástrico, aunque en algunas ocasiones se le puede encontrar también asociado a formas tumorales de otra localización, por ejemplo, el cáncer de mama. La tumoración es bilateral, de tamaño moderado, irregularmente esférica o arriñanada y de consistencia dura y el aspecto de su superficie externa es brillante, gris o blanco macarado.

Carcinoma colorrectal. Las metástasis ováricas de un carcinoma intestinal son relativamente frecuentes. Entre un 10 y 30% de las mujeres con carcionoma de colon presentan focos tumorales secundarios en el ovario. En más del 60% de los casos el tumor metastásico es bilateral. Macroscópicamente se presentan en forma de masas sólidoquísticas, de tamaño variable, con frecuentes áreas de necrosis en su interior.

Carcinoma de mama. 1/3 de las pacientes con carcinoma de mama desarrollan metástasis ováricas en el curso evolutivo de la enfermedad. En la mayoría de los casos son bilaterales y a menudo subclínicos.

Carcinoma de endometrio. Las metástasis ováricas son posibles cuando ocurren las siguientes circunstancias: 1-extensión ovárica directa a partir de un gran tumor uterino. 2- Infiltración miometrial profunda e invasión vascular. 3-Extensión a trompa. 4- Tumor predominantemente en la superficie ovárica. 5- Ausencia de focos de endometriosis ovárica. 6- Patrón histológico sugestivo de origen endometrial.

FORMACIONES TUMORALES NO NEOPLÁSICAS

Están representadas por los quistes foliculares, los quistes luteínicos y el luteoma gravídico, de naturaleza funcional.

El tamaño de los quistes foliculares es muy variable, no suelen sobrepasar los 5 cm de diámetro, en ocasiones exceden a 8 cm lo que causa problemas para el diagnóstico diferencial, poseen capacidad secretora de estrógenos, suelen ir acompañados de irregularidades menstruales y pueden ser objeto de torsión y rotura.

TUMORES BENIGNOS DE OVARIO

Representan el 75-85% de las tumoraciones ováricas, son la cuarta causa de ingreso hospitalario ginecológico, apareciendo 1 de cada 200 mujeres en edad fértil, y la proporción es de 50 tumoraciones benignas por cada caso de cáncer de ovario. El intervalo de edad con mayor incidencia es entre 20-45 años y en mayores de 45 años la incidencia disminuye en 7% en mujeres asintomáticas. Durante la edad fértil de la mujer son frecuentes los tumores ováricos de caracteres funcionales, apareciendo en la postmenopausia la mayoría de la patología tumoral maligna. Son más frecuentes en nulíparas excepto los quistes funcionales cuya incidencia aumenta con el número de hijos y la edad.

Clínica.

La característica clínica predominante de esta patología es la ausencia de sintomas y su crecimiento lento, por lo que su diagnóstico suele ser en etapas avanzadas o por exploraciones derivadas de otro cuadro clínico. La clínica no suele aparecer hasta que no se alcanza un tamaño considerable o se comprometen estructuras y órganos vecinos.

Los síntomas son imprecisos, generalmente molestias pélvicas consecuencia de la compresión tumoral. Podemos encontrar dolor abdominal de intensidad variable, en casos de  tumores de crecimiento lento suelen cursar con sensación de pesadez en abdomen inferior.

- Aumento del perímetro abdominal. Se produce por el propio crecimiento de la masa o bien por ascitis, que aunque es más frecuente de procesos malignos, puede darse en los benignos.

Los síntomas compresivos afectan a estructuras vecinas, apareciendo desde cuadros obstructivos renales y/o intestinales hasta complicaciones vasculares como varices, hemorroides o incluso disnea en caso de tumores voluminosos.

Si el tumor es funcionante, aparecen alteraciones hormonales que pueden ser pubertad precoz, amenorrea, masculinización, hirsutismo, galactorrea, hipoglucemia, tirotoxicosis y hemorragia uterina anómala.  Además en la tumoración ovárica también se presentan síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos, fiebre, reacción vaso-vagal, etc.

La sintomatología en casos de complicaciones es más alarmante, siendo las más frecuentes:

Complicaciones	Características	Clínica
Torsión	Es la más habitual en las primeras semanas de la gestación, en el puerperio y en las niñas.	El síntoma principal es el dolor, de carácter agudo o subagudo según la intensidad de la torsión y puede ceder espontáneamente cuando se corrige por sí misma la torsión.
Rotura	Secundaria generalmente a traumatismo, torsión o exploración previa. Es poco frecuente.	Depende del tipo de tumor y su contenido. Se caracteriza por dolor más o menos agudo, náuseas y vómitos, en ocasiones el cuadro es completamente asintomático.
Hemorragia	Puede ser intraquística, por rotura de algún vaso de la pared, sin llegar a alterarla, o intraperitoneal, más o menos intensa según el calibre del vaso afectado.	Dolor abdominal y signos de shock más o menos intenso. El cuadro cede espontáneamente en la mayoría de las ocasiones y persiste sólo una fiebre moderada durante un tiempo.
Infección	Es poco frecuente y puede asociarse a la torsión. Se produce con mayor frecuencia en endometriomas y quistes dermoides.	Parecida a la enfermedad pélvica inflamatoria pélvica.

Diagnóstico

El diagnóstico inicial debe basarse en una correcta historia clínica primer factor a tener en cuenta es la edad y el estado menopáusico o no de la paciente. Indagar sobre los antecedentes familiares de cáncer de ovario, así como otros cánceres relacionados, como mama o colon, una exploración general y ginecológica adecuada, se aceptan como signos de benignidad: móvil desplazable, regular, o uniforme; unilateral, fondo de saco de Douglas libre sin irregularidades; no hay fijación a estructuras vecinas, no hay hepatomegalia nodular, ni ascitis, ni masa epiploica indurada y un detallado estudio ecográfico, abdominal y/o vaginal, como prueba complementaria principal. Características ecográficas de probable benignidad:

-       Tamaño menor de 5 cm. (figuras 1 y 2).

-       Unilateralidad.

-       Pared tumoral lisa, delgada y regular (figura 3).

-       Ausencia de tabiques o menores de 3 mm de grosor (figura 4 y 5).

-       Buena delimitación de la masa (figura 5).

-       Homogeneidad de la lesión sin presencia de áreas sólidas.

-       Contenido anecoico de la tumoración.

-       Ausencia de ascitis.

Dado que el 90% de las tumoraciones ováricas son benignas y aproximadamente el 80% son quísticas, el ovario se convierte en un órgano ideal para su valoración ecográfica. El diagnóstico radiológico mediante TAC y RMN.

Otros estudios complementarios son los marcadores séricos tumorales, que permiten valorar la posibilidad de punción, seguimiento posterior, valoración de respuesta terapéutica y monitorización de la enfermedad durante el tratamiento, constituyendo un indicador válido, fundamentalmente en las neoplasias malignas.

·         El Ca 125 aparece aumentado en casos de cáncer endometrial, gastrointestinal y de mama. En procesos benignos como endometriosis, miomas, enfermedad pélvica inflamatoria pélvica, cirrosis, gestación, embarazo ectópico, fase lútea e incluso en personas sanas.

·         CEA (ag carcinoembrionario) Se asocia con cánceres de colon, mama, páncreas, vejiga, ovario y cuello de útero. Dentro del cáncer de ovario aparece ligado a la estirpe mucinosa, pero no es específico porque puede elevarse en procesos como la enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis y en grandes fumadoras.

·         Ca 19.9 se eleva en tumores de tipo mucinoso si bien puede asociarse al cáncer de colon.

·         Alfafetoproteína, Se asocia a tumores del seno endodérmico y en carcinomas embrionarios de ovario, podría aparecer en otros tumores de la estirpe germinal, por ellos es útil en el estudio de masas anexiales en mujeres jóvenes.

·         Inhibina secretada por las células de la granulosa, aumenta en tumores de las granulosas y en los mucinosos.

·         GCH está elevada en 95-100% de carcinomas embrionarios, que además presentan un aumento de alfafetoproteína en el 70% de los casos. El coriocarcinomas también secreta GCH.

·         Hormonas tiroideas elevadas en estruma ovárico.

·         SCC (antígeno de crecimiento de células escamosas) en teratomas inmaduros.

·         El tumor carcinoide cursa con aumento del ácido 5-hidroxiindolacético en orina.

Diagnóstico diferencial

·         Situaciones fisiológicas como embarazo, obesidad, colon sigmoide protuyente, ciego de situación inferior.

·         Vejiga distendida, fecaloma, distensión abdominal, hematoma de recto abdominal, ascitis.

·         Patología anexial funcional como quiste lúteo, ovarios poliquísticos, quistes tecaluteínicos, leteoma.

·         Otras patologías anexiales como endometrioma, embarazo ectópico, anexitis, hidrosálpix, quiste de paraovario, tumor de trompa.

·         Procesos uterinos como miomas, útero bicorne.

·         Procesos inflamatorios abdominales como apendicitis, peritonitis tuberculosa, absceso retroperitoneal, diverticulitis, síndrome adherencial postquirúrgico.

·         Procesos urológicos como hidronefrosis y riñón pélvico.

·         Quistes extragenitales: mesentérico, pancreático o del uraco.

·         Tumores extragenitales de colon, recto o retroperitoneales.

Tratamiento

El enfoque terapéutico se basa en la edad de la paciente, los criterios ecográficos de benignidad o malignidad y en el tamaño de la lesión. Se debe ser cuidadoso antes de indicar un abordaje quirúrgico en una tumoración benigna de ovario porque, en la mayoría de los casos, se trata de tumoraciones funcionales, con o sin hemorragia añadida.

Tumoración simple < o igual a 6cm y con criterios de benignidad mantendremos la actitud expectante hasta el año o valoraremos la punción ecoguiada. Entre tres y seis meses después del diagnóstico inicial de la tumoración se reevaluará a la paciente y en caso de persistir las mismas características de benignidad se puede demorar el siguiente control un año. El uso de anticonceptivos es controvertido y ha demostrado sólo posible regresión cuando se trata de tumoraciones funcionales. En caso de de cambio en sus características (aumento tamaño o signos de sospecha), se aconseja realizar tratamiento quirúrgico inicial mediante laparoscopia con intención conservadora.

Tumoración compleja o simple> 6cm: En este caso de entrada lo más aconsejable sería realizar tratamiento quirúrgico ya que las posibilidades de regresión de forma espontánea son muy limitadas. La técnica de elección, la laparoscopia y se deberá actuar en función de los hallazgos:

- Lesión benigna: quistectomía u ooforectomía si la anterior no es posible.

- Lesión dudosa: anexectomía unilateral y biopsia intraoperatoria.

- Lesión maligna: previa BIO (realizada por LPS o por LPM) procederemos a una cirugía reglada oncológica de cáncer de ovario.

En caso de mujeres menopáusicas se puede optar por actitud expectante en casos de ovario tumoral menor de 6 cm con criterios de benignidad, con controles ecográficos y de marcadores tumorales (Ca 125) cada 6 meses. Cuando aparece un aumento del marcador o se modifican sus características ecográficas, se recomienda la laparoscopia diagnóstica-terapéutica (ovariectomía).

Bibliografía: 

Obstetricia y ginecología de Williams 23a edición