Puerperio fisiológico
Se entiende por puerperio al periodo que sigue a la expulsión del producto
de la concepción, en el cual los cambios anatomo-fisiológicos propios del
embarazo se revierten al estado pregestacional. Su duración aproximada es de 6
semanas o 42 días. Cronológicamente se divide en:
·
Puerperio
inmediato: primeras 24 horas postparto.
·
Puerperio
clínico: periodo que abarca del segundo al séptimo día.
·
Puerperio
tardío: periodo que incluye del día 8 al 42.
Cambios anatomo-fisiológicos
Tras el parto, a través de las diferentes fases, se desarrollan
simultáneamente multitud de cambios fisiológicos en la mujer con dos
finalidades principales: retornar gradualmente al estado pregravídico y establecer
la lactancia.
·
Cambios
locales: útero, ovarios y mamas.
·
Cambios
generales: peso y signos vitales, como temperatura, pulso, respiración, etc.
Cambios locales
Útero
Involución uterina
Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el fondo del útero se
contrae rápidamente como mecanismo hemostático para comprimir los vasos miometriales
y se sitúa a nivel de la cicatriz
umbilical. En esencia, consiste en el miometrio cubierto de serosa y revestido
de decidua basal. Las paredes anterior y posterior, que son adyacentes y se
encuentran en contacto, miden entre 4 y 5 cm de espesor cada una. Durante el
puerperio inmediato, el útero pesa alrededor de 1000 g. Durante el puerperio se
inicia un proceso en verdad notorio de fuerzas de destrucción o desestructuración.
Dos días después del parto, el útero empieza a involucionar y para la primera
semana pesa casi 500 g. A las dos semanas pesa alrededor del 300 g y ha
descendido hacia la pelvis verdadera. Casi 4 semanas después del parto recupera
su tamaño pregestacional de 100 g o menos.
Entuertos
En la primípara, el útero tiende a mantenerse en contracción tónica después
del parto. Sin embargo, en la multípara suele contraerse de manera vigorosa a
determinados intervalos, lo cual da lugar a los entuertos, que son similares
pero casi siempre más leves que los consecutivos a las contracciones del
trabajo de parto. Estos dolores son más intensos conforme aumenta la paridad y
se intensifican cuando el recién nacido succiona el seno materno. Por lo
general disminuyen y pierden intensidad hacia el tercer día.
Cuello uterino y segmento uterino inferior
Durante el trabajo de parto, el borde externo del cuello uterino, que
corresponde al orificio externo, se lacera, casi siempre en sus caras
laterales. El orificio del cuello uterino se contrae lentamente y durante
varios días después del parto es permeable a dos dedos, lo que ayuda a la
evacuación de los loquios. Hacia el final de la primera semana el orificio se
cierra, el cuello uterino aumenta de espesor y se forma de nueva cuenta el
canal endocervical. El orificio externo del cuello no recupera en su totalidad
el aspecto que tenía antes del embarazo. El segmento uterino inferior
adelgazado se contrae y retrae, pero no con tanta fuerza como el cuerpo
uterino. Durante algunas semanas, el segmento uterino inferior se transforma,
de una subestructura definida de dimensiones suficientes para permitir el paso
de la cabeza fetal a un istmo uterino casi imperceptible situado entre el
cuerpo y el orificio interno del cuello uterino.
Loquios
Son las secreciones vaginales originadas por el desprendimiento del tejido
decidual, constan de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y
bacterias. Los primeros días después del parto son teñidos de rojo por la
sangre y se conocen como lochia rubra. Después de 3 o 4 días los loquios
palidecen (lochia serosa) y después del décimo día, por una mezcla de
leucocitos y reducción de líquidos adquieren una coloración blancuzca o
amarillenta. Los loquios persisten entre 4-6 semanas después del parto.
Regeneración endometrial
Durante los primeros dos o tres días después del parto, la decidua restante
forma dos capas. La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de
loquios y otra capa profunda a partir de la cual se produce la regeneración, la
cual es rápida, con excepción del sitio de la inserción placentaria.
Vagina
Al principio del puerperio, la vagina y el orificio vaginal forman un
conducto amplio con paredes uniformes que decrece en tamaño de forma gradual,
rara vez alcanza las dimensiones de las nulíparas. Las arrugas reaparecen hacia
la tercera semana, pero no son tan notorias como antes. El himen está
representado por varias y pequeñas proyecciones de tejido que cicatrizan para
formar las carúnculas mirtiformes. El epitelio vaginal empieza a proliferar
entre las 4-6 semanas, por lo general junto con el reinicio de la producción de
estrógenos ováricos.
Vías urinarias
El traumatismo vesical se vincula de manera más estrecha con la duración
del trabajo de parto y hasta cierto grado, es un acompañante normal del parto
vaginal. En el puerperio, la vejiga tiene una mayor capacidad y una
insensibilidad relativa a la presión en su interior. Por ello son frecuentes la
sobredistensión, el vaciamiento incompleto y el exceso de orina residual. Los
uréteres y las pelvis renales dilatadas se restablecen en un lapso de 2 a 8
semanas después del parto. Por lo tanto, las infecciones urinarias durante esta
etapa constituyen una inquietud de consideración, puesto que la orina residual
y la bacteriuria en una vejiga traumatizada, combinadas con la dilatación de
las pelvis renales y los uréteres, conducen a la infección.
Incontinencia
La incontinencia urinaria es rara en los primeros días posparto. No
obstante, se ha observado una atención creciente en la posible aparición de
incontinencia urinaria después del embarazo.
Pared abdominal
Los ligamentos ancho y redondo tardan tiempo en recuperarse de la
distensión y la relajación que ocurre durante el embarazo, esta sobredistensión
da lugar frecuentemente a desgarros musculares, hematomas perineales y
diástasis de rectos. Deben transcurrir varias semanas para que estas
estructuras se normalicen. Con excepción de algunas estrías, la pared abdominal
vuelve al aspecto que tenía antes del embarazo.
Cambios generales
Temperatura: no debe sobrepasar los 38ºC en ausencia de infección, si bien existen 4
formas de elevación térmica inferior a 38ºC y pulso normal: 1) escalofrío
fisiológico, que aparece en las dos horas siguientes al parto; 2) aguja febril
hacia las 24 horas después del parto; 3) subida de leche, hacia el tercer día,
y 4) constipación puerperal, que dilata la ampolla rectal y favorece la
retención de los loquios, los cuales pueden provocar microembolias hacia el
torrente circulatorio.
Peso: Se
pierde peso en forma brusca después del parto, debido a la expulsión del
producto y sus anexos. A los 5 a 6 kg
perdidos tras el parto, se suma la pérdida de otros 2 a 3 kg durante el
puerperio por la eliminación urinaria del líquido procedente del espacio
extracelular acumulado durante el embarazo.
Cambios hemodinámicos: Existe tendencia a la bradicardia (60-70 ppm) y disminuye
progresivamente el gasto cardiaco. La tensión arterial debe mantenerse en
cifras normales.
Cambios hematológicos: Las pérdidas sanguíneas del parto y la reabsorción de líquidos
intersticiales ocasionan una anemia por dilución en los primeros días
postparto. La cifra media de hemoglobina es de 12 g/dL y la del hematocrito del
35%. El percentil 5 se sitúa en 10 g/dL y 29% respectivamente. Estos niveles
son, por lo general, bien tolerados por las puérperas. Tras el estrés del
parto, se produce una leucocitosis de hasta 20- 25.000 leucocitos/mL sin neutrofilia,
que se normaliza a la semana. Debido a los procesos hemostáticos desencadenados
durante el parto, desciende el recuento plaquetario y se activan los sistemas
fibrinolíticos, pero se reestablecen en poco tiempo los principales factores de
la coagulación. Hay tendencia a la hipercoagulabilidad, con aumento de los tiempos
de coagulación y de los productos de degradación del fibrinógeno.
Sistema respiratorio: Se reestablece la respiración abdomino- costal y desaparece
la tendencia a la alcalosis respiratoria.
Sistema endocrino: Los niveles de estrógenos, progesterona, FSH y LH disminuyen
tras el parto. Con el destete, se reestablece la función ovárica y la ovulación
puede aparecer entre 1 y 3 meses después. Se produce una regresión del estado
anabólico, aunque en los primeros días puede persistir todavía cierta tolerancia
aumentada a la glucosa. El colesterol, los triglicéridos y las proteínas
disminuyen rápidamente hasta alcanzar valores normales.
Piel y mucosas: Las estrías cutáneas adquieren tonalidad nacarada. Las petequias faciales
y subconjuntivales por los esfuerzos del parto desaparecen en pocos días. Las
zonas de hiperpigmentación (areolas, línea alba, cloasma gravídico) palidecen
lentamente.
Evolución clínica del puerperio
El cuadro clínico varia en la paciente según el puerperio inmediato,
mediato o tardío.
Durante el puerperio inmediato la paciente se encuentra agotada
físicamente; además padece:
·
Escalofríos
·
Somnolencia
·
Febrícula
·
Bradicardia
·
Loquios
abundantes de aspecto hemático
·
Coágulos
sanguíneos (en ocasiones)
·
Altura
del fondo uterino: unos 4 cm debajo de la cicatriz umbilical.
·
Útero
muy contraído
Durante el puerperio clínico la paciente se encuentra ya recuperada. A la
exploración se encuentra:
·
Temperatura
y pulso normales
·
Loquios
serohemáticos
·
Fondo uterino
progresivamente más bajo
·
Entuertos
·
Puede
existir depresión posparto en quienes han tenido conflictos psicoemocionales
durante el embarazo.
En el puerperio tardío los datos clínicos son:
·
Útero
de tamaño normal que ocupa la cavidad pélvica.
·
Loquios muy escasos y
serosos.
ATENCION
DE LA MADE DURANTE EL PUERPERIO
Atención intrahospitalaria:
1.- En el servicio de recuperación la paciente
permanecerá un promedio de 2 horas, durante las cuales se tendrá especial
atención en:
a)
Control
periódico de los signos vitales: durante la primera hora después del parto se debe medir la presión
arterial y el pulso cada 15 minutos o con más frecuencia si está indicado.
b)
Estado
de conciencia, si fue administrada sedación o anestesia general.
c)
Altura
del fondo uterino y grado de contracción del útero: en
caso de identificar relajación, se aplica masaje al útero a través de la pared
abdominal hasta que permanece contraído. Algunas veces se requiere de la
adicción de uterotónicos
d)
El
volumen de hemorragia vaginal: en ocasiones se acumula
sangre dentro del útero sin que haya hemorragia externa. Este fenómeno puede
identificarse en forma temprana al advertir aumento del volumen uterino durante
la palpación del fondo en las primeras horas posparto. La posibilidad de una
hemorragia abundante es mayor en el posparto inmediato e incluso en los casos
normales el útero se vigila de manera estrecha cuando menos durante 1h después
del parto.
2.- En el piso de hospitalización permanecerá de 24 a 48
horas según la evolución. En este tiempo se deben observar los puntos
siguientes:
a)
Deambulación
temprana: la mujer empieza a caminar pocas horas después del parto.
Sin embargo, cuando menos durante la primera deambulación alguna persona debe
acompañar a la paciente para ayudar en caso de lipotimia. Entre las diversas
ventajas confirmadas de la deambulación temprana figuran las complicaciones
vesicales menores y el estreñimiento menos frecuente. La deambulación temprana
reduce la frecuencia de trombosis venosa puerperal y las embolias pulmonares.
b)
Cuidados
perineales: es importante instruir a la mujer que limpie
la vulva de la porción anterior hacia la posterior ( de la vulva hacia el ano)
con agua simple o solución de benzal (3 veces al día como mínimo). La
aplicación de una bolsa de hielo en el perineo ayuda a reducir el edema y el
dolor durante las primeras horas si hay laceración o una episiotomía. El dolor
intenso perineal, vaginal o rectal siempre exige una inspección y palpación
cuidadosa. A partir de las primeras 24h después del parto, el calor húmedo en
forma de baños de agua tibia ayuda a reducir el dolor local.
c)
Función
vesical: el llenado vesical después del parto es variable. Si una
mujer no orina en las primeras 4 h después del parto es probable que no consiga
hacerlo. Si tiene problema para la micción de manera inicial, también es
posible que tenga problemas adicionales. Se efectúa una exploración en busca de
hematomas perineales y de vías genitales. Con una vejiga sobredistendida, se
coloca una sonda a permanencia hasta que se resuelven los factores causales.
Incluso en ausencia de una causa evidente conviene dejar la sonda cuando menos
24h. de esta manera se evitan las recurrencias y es posible al mismo tiempo la
recuperación del tono y la sensibilidad
vesicales. Al extraer la sonda debe demostrarse que la paciente pueda
orinar en forma adecuada.
d)
Vigilar
que se presente evacuación intestinal. Administrar laxantes en
caso necesario.
e)
Molestias
ulteriores: durante los primeros días después del parto vaginal, la
mujer se siente molesta por una amplia variedad de razones, como los entuertos,
la episiotomía y laceraciones, la ingurgitación mamaria y, en ocasiones, una
cefalea por punción dela duramadre durante el bloqueo. Los analgésicos suaves
que contienen codeína, ácido acetilsalicílico o paracetamol, de preferencia en
combinación, se administran con tanta frecuencia como cada 3h durante los
primeros días.
f)
Neuropatías
obstétricas: la compresión de las ramas del plexo
lumbosacro durante el trabajo de parto produce en ocasiones neuralgia intensa o
dolor tipo calambre que se extiende que se extiende a lo largo de una o ambas
piernas en cuanto el producto desciende por la pelvis. Si el nervio se lesiona,
el dolor persiste después del parto y se acompaña de diversos grados de pérdida
sensible o parálisis muscular. En algunos casos hay pie péndulo, que puede ser
secundario a una lesión a nivel de las raíces lumbosacras, el plexo lumbosacro,
el nervio ciático o el ciático poplíteo externo.
g)
Lesiones
musculares: los músculos y tendones pélvicos o de la
cadera pueden distenderse o escindirse incluso durante el trabajo de parto
normal.
h)
Problemas
de huesos y articulaciones pélvicos: la separación de la
sínfisis del pubis o de algunas de las sincondrosis sacroiliacas durante el
parto producen dolor e interfiere con la locomoción
i)
Depresión:
muchas mujeres padecen cierto grado de depresión durante algunos días después
del parto. Es probable que la denominada depresión posparto sea producto de
varios factores, entre ellos el decaimiento emocional posterior a la excitación
y los temores experimentados durante el
embarazo y el parto, las molestias del puerperio inmediato, la fatiga por
privación del sueño, la ansiedad en cuanto a la capacidad de proveer atención
adecuada al lactante y las preocupaciones por la imagen corporal. En la mayoría
de las mujeres el tratamiento eficaz incluye prevención, detección y aliento.
Este trastorno suele ser leve y autolimitado a dos a tres días, si bien en
ocasiones dura hasta 10.
j)
Dieta: no
existen limitaciones en la alimentación en las mujeres que han tenido un parto
vaginal. Dos horas después del parto vaginal, siempre y cuando no existan
complicaciones, debe permitirse la alimentación a la mujer. Con el
amamantamiento debe aumentarse un poco el número de calorías y proteínas
consumidas durante la gestación.
k)
Tener
los cuidados necesarios en la higiene de las mamas
l)
Vacunas:
si
tiene serología negativas para la rubeola se puede aprovechar para vacunar
posparto. Ante un Rh negativo materno, Rh positivo del neonato y test de coombs
negativo ( o positivo de un anticuerpo diferente al anti-D), se debe
administrar 300 miligramos de inmunoglobulinas anti-D IM a la madre en las
primeras 72 horas del puerperio.
m) Anticoncepción: durante
la estancia hospitalaria se debe hacer lo posible por informar a la paciente y
su pareja acerca de la planificación familiar. Las mujeres que inician la
actividad sexual durante el puerperio y no quieren concebir deben iniciar la
anticoncepción.
n)
Amamantamiento
y ovulación: las mujeres que amamantan ovulan con menos
frecuencia, en comparación con quienes no lo hacen, las mujeres lactantes
pueden menstruar primero tan pronto como en el segundo mes, o tan tarde como en
el mes 18 después del parto. Cuando la mujer no amamanta a su hijo la
menstruación se restablece en un periodo de seis a ocho semanas. Sin embargo,
en ocasiones es difícil asignar una fecha específica para el primer periodo
menstrual después del parto.
o)
Alta
hospitalaria: en la actualidad, las normas indican que la
estancia hospitalaria sea hasta 48 horas después del parto vaginal no
complicado y hasta 96h después de cesárea no complicada. Es aceptable una alta
hospitalaria más temprana para mujeres apropiadamente seleccionadas si así lo
desean. En el momento del alta se debe constatar que las constantes y la
temperatura son normales, que la exploración (incluida la vaginal) es normal,
que la actividad miccional es normal y que su estado emocional es adecuado. Es
importante notificar a la mujer sobre los cambios fisiológicos durante el
puerperio, incluidos el patrón de los loquios, la perdida ponderal por diuresis
y el descenso de la leche. Asimismo, debe instruírsela en cuanto a fiebre,
hemorragia vaginal excesiva, o dolor de piernas, edema o hipersensibilidad. La
disnea o dolor torácico exigen búsqueda inmediata de ayuda.
Atención domiciliaria
a)
Coito: no
hay reglas basadas en pruebas acerca del reinicio del coito después del parto.
Lo mejor es recurrir al sentido común. El coito demasiado pronto puede ser
desagradable, sino que es doloroso, por la cicatrización incompleta de la
episiotomía las laceraciones. Más aun, el epitelio vaginal es delgado y hay muy
poca lubricación después de la estimulación sexual. Es posible que esto se deba
al estado hipoestrogenico consecutivo al parto que dura hasta que reinicia la
ovulación. Para el tratamiento se pueden aplicar pequeñas cantidades de cremas
tópicas de estrogenos a diario durante varias semanas en los tejidos vaginales
y vulgares. Además, se pueden usar algún lubricante vaginal en el coito.
b)
Es
conveniente que después del octavo día practique ejercicios ligeros de
gimnasia, para que los músculos abdominales recuperen su tono normal.
c)
Morbilidad
materna tardía: en conjunto, los procesos mórbidos maternos
mayores y menores son sorprendentemente frecuentes en los meses que siguen al
parto como son: cansancio, problemas mamarios, anemia, dolor de espalda,
hemorroides, cefalea, llanto/depresión, estreñimiento, separación de los
puntos, secreción vaginal, etc.
d)
Cuidados
en la atención posparto: en el momento del alta, las mujeres que
tienen evolución normal pueden reanudar la mayor parte de sus actividades, como
bañarse, conducir y realizar labores domésticas. Es indispensable realizar un
examen clínico de control a la sexta semana (40 días) después del parto, el
cual tiene por objeto:
·
Corroborar la correcta involución de los
órganos genitales
·
Cerciorarse de la posición normal de dichos
órganos dentro de la pelvis.
·
Descartar la presencia de lesiones cervicales
(erosión, eversión o laceraciones cervicales).
·
Controlar el peso de la paciente.
·
Apreciar el estado de la lactancia y
descartar alguna patología.
·
Detectar algún problema médico existente.
·
Orientar a la paciente sobre los diferentes
métodos de control de la fecundación, si no se ha hecho con anterioridad.
Durante esta consulta se recomienda dar los pasos
siguientes:
1.
Aspectos generales:
a) Conocer la tensión arterial
b) Medir
el peso corporal
2.
Exploración mamaria:
a) Ver
la calidad de la lactancia
b) Descartar
nódulos o tumoraciones
3.
Exploración abdominal:
a) Descartar
hernias, tumoraciones, dolor, etcétera.
4.
Examen vaginal:
a) Inspección
perineal: episiotomía, leucorrea, varices.
b) Tacto
vaginal: tamaño, forma, posición y consistencia del utero
c) Tamaño
y posición de los ovarios
d) Descartar
la existencia de patología diversa
e) Inspección
dinámica: valorar el estado que guardan las estructuras pélvicas al esfuerzo
(cistocele, rectocele, etcétera).
LACTANCIA MATERNA
Anatomía de la mama
La mama
de la madurez sexual es una glándula túbuloalveolar constituida por unos 15-25
lóbulos de disposición radial a partir del pezón, separados por tejido
conjuntivo y grasa. Cada lóbulo está formado por un gran número de alveolos en
cuyo epitelio se sintetiza la leche. Cada alveolo se continúa por un conducto que
confluye con otros que a su vez vuelven a unirse con otros de mayor calibre
hasta formar un único conducto galactóforo principal por lóbulo. Estos
conductos galactóforos se ensanchan antes de alcanzar la areola formando los
senos galactóforos y drenan en el pezón por los poros lactíferos.
Además,
en la areola existen glándulas sebáceas y sudoríparas así como 10-12 tubérculos
de Morgagni, que durante la lactancia se llaman glándulas de Montgomery y cuya
secreción humedece y engrasa el pezón para favorecer el cierre hermético
durante la succión y prevenir la infección por sus propiedades antibacterianas.
La mama
duplica su peso durante el embarazo y lo triplica en la lactancia. Otros
cambios anatómicos que suceden durante el embarazo y puerperio incluyen la
hiperpigmentación y crecimiento de la areola, el engrosamiento cutáneo y el
aumento en la elasticidad y sensibilidad de los pezones.
Fisiología de la lactancia
El
desarrollo mamario sigue tres fases para alcanzar la lactancia:
•
Mamogénesis:
proceso de crecimiento y desarrollo mamario. Durante la infancia, la mama no
recibe estímulo hormonal. Se completa entre la pubertad y el final del
embarazo. Antes del embarazo, actúan los estrógenos (estradiol: E2) y la
progesterona (P) estimulando la proliferación del tejido glandular y los
conductos mamarios.
Durante
el embarazo, su acción aumenta ya que se sintetizan mayores cantidades desde la
placenta: los E2 actúan preferentemente sobre el tejido ductal y la P sobre los
alvéolos. También aumenta la PRL, que promueve la diferenciación alveolar hacia
epitelio secretor.
Sin
embargo, la síntesis láctea está inhibida por los altos niveles de E2 y P, que
aunque estimulan la síntesis de PRL, antagonizan su acción secretora a nivel
mamario.
•
Lactogénesis: es
el proceso destinado a la producción láctea. La PRL es la hormona fundamental
en esta etapa. Tras el parto, una vez que cede la acción de E2 y P
placentarios, los altos niveles circulantes de PRL actúan a nivel de las
células epiteliales alveolares, estimulando la síntesis de los componentes
lácteos. La “subida de la leche” se produce entre el 2º y 5º día postparto y su
volumen aumenta desde <100 hasta 600 mL/día.
•
Galactopoyesis: es
el mantenimiento de la lactancia. Depende principalmente del reflejo de succión
del pezón, que aumenta la liberación tanto de PRL por la hipófisis anterior
como de oxitocina por la hipófisis posterior.
La
liberación de PRL se produce de manera brusca y pulsátil tras la succión y está
mediada por la inhibición en la síntesis de dopamina (principal inhibidor de la
PRL). Los niveles de PRL disminuyen rápidamente tras el parto si no se mantiene
la lactancia materna, hasta alcanzar valores pregestacionales en una semana. Si
se mantiene la lactancia, la PRL disminuye progresivamente a medida que se van
espaciando las tetadas, hasta alcanzar valores normales a los 3-6 meses. Además
de estimular la secreción láctea, la PRL suprime la ovulación al inhibir la
liberación de GnRH, con el doble fin de permitir la recuperación de la madre y
un mejor cuidado del niño al impedir temporalmente un nuevo embarazo. Cuando no
se inicia la lactancia materna, los ciclos menstruales se reinician al mes del
parto, mientras cuando se mantiene la lactancia materna, las mujeres presentan
amenorrea de lactancia y los primeros ciclos son anovulatorios. Hay que tener
en cuenta que en la especie humana este efecto contraceptivo tiene una potencia
moderada y un 20% de las mujeres que dan lactancia ovularán en los tres
primeros meses.
La
función de la oxitocina es inducir la contracción de las células mioepiteliales
de los alveolos, impulsando la leche hacia los conductos galactóforos
principales y provocando la eyección láctea.
En los
cuatro primeros días se produce calostro, con mayor contenido en proteínas y
sales y menor en grasa y lactosa. El calostro es rico en anticuerpos IgA, por
lo que su toma ofrece una magnífica protección frente a las infecciones
intestinales. Tras una fase de transición, al décimo día se consigue una leche
madura, una suspensión de grasa y
proteína en una solución de carbohidratos y minerales. La madre produce con
facilidad 600ml de leche por día.
Las
ventajas de la lactancia materna están bien establecidas:
• Para
el lactante:
La composición nutritiva de la leche materna es superior a cualquier leche
artificial; contiene una variedad de componentes inmunológicos tales como
anticuerpos, factores de crecimiento, citokinas, componentes antimicrobiales y
células inmunes específicas. Todos estos componentes ayudan a mantener el
sistema inmune inmaduro del recién nacido y le protege del riesgo de
infecciones durante el periodo postnatal mientras su sistema inmune va
madurando. La tasa de estreñimiento en el recién nacido es menor en aquellos
que se alimentan de leche materna. No obstante, recuerdan que la lactancia
materna requiere suplementos de vitamina D y K durante algunos meses y que debe
retirarse la lactancia en torno al 5º-6º mes de vida para prevenir déficits de
hierro. Disminuye la tendencia a la obesidad y a la diabetes mellitus tipo 1.
• Para
la madre:
disminuye el riesgo de hemorragia postparto al favorecer la involución uterina;
facilita la eliminación de depósitos grasos y la recuperación del peso previo a
la gestación; disminuye el riesgo de cáncer de mama y ovario.
Cuidados de las mamas. Técnica de
amamantamiento
El
amamantamiento es percibido de muy diversas formas por las madres. Mientras
para algunas resulta cómodo y sencillo, para otras plantea problemas desde el
inicio, e incluso puede convertirse en una vivencia estresante.
La LM
debe iniciarse tan pronto como sea posible ya que de esta manera se favorece
tanto la calidad y duración de la lactancia como la relación afectiva entre
madre e hijo. El número de tomas en estos primeros días se ajustará a la
demanda que de ellas haga el niño con sus llantos y gestos. La duración de las
tetadas debe ser de al menos 5 minutos, para asegurar que se desencadene el reflejo
de eyección. No existe límite de tiempo de succión estricto, si bien una
duración mayor de 15-20 minutos puede favorecer la aparición de grietas si la
técnica no es correcta. El cambio de pecho estará en función de la cantidad de
leche de que dispongan. Es fundamental vaciar las mamas con frecuencia,
manualmente con la ayuda de compresas calientes y húmedas o mediante un
sacaleches, para prevenir la ingurgitación mamaria y para estimular la
secreción láctea.
La
higiene de los pechos no requiere medidas especiales. Es suficiente con
mantener las areolas y pezones limpios utilizando un algodón y agua hervida o
sueros antes y después de las tomas. Los jabones pueden eliminar la película
formada por las secreciones de las glándulas de Montgomery y los preparados con
alcohol, glicerina o antibióticos tópicos vuelven la piel más frágil. Se deben
utilizar sujetadores que ajusten la mama sin comprimirla.
Uso de medicamentos en la lactancia
LA mayor
parte de los fármacos que recibe la madre se secreta en la leche materna. Sin
embargo, la cantidad de fármaco que ingiere el recién nacido es casi siempre
muy baja. Su excreción depende de factores como la concentración del fármaco en
el plasma, el grado de fijación a las proteínas, el pH del plasma y la
leche, el grado de ionización, la
liposolubilidad y el peso molecular. La
relación existente entre la concentración del fármaco en la leche materna y la
del plasma materno se denomina “índice de concentración farmacológica entre y
leche y plasma”. La mayor parte de los fármacos tiene un índice entre leche y
plasma de 1 o menos, casi el 25% posee un índice mayor de 1 y cerca del 15% un
índice mayor de 2.
Algunos
fármacos están contraindicados mientras se amamanta. Los fármacos citotóxicos
(ciclofosfamida, ciclosporina, doxorrubicina y metotrexato) causan la supresión
inmunitaria o neurtropenia
Contraindicaciones de la lactancia
En general,
son pocas las situaciones en que deba contraindicarse la LM, pero deben ser
conocidas.
Anomalías
de la mama
– Pezones
planos o umbilicados: es raro que el lactante no los consiga evertir con la
succión.
– Mamas
hipoplásicas y tubulares: es probable que no se logren cantidades suficientes
de leche y sea necesario complementar con fórmulas artificiales.
–
Cirugías mamarias previas: las incisiones periareolares son muy susceptibles de
dañar los conductos galactóforos y las terminaciones nerviosas sensitivas
responsables del reflejo de succión.
Infecciones
maternas:
– VIH: el
amamantamiento es uno de los métodos de transmisión de VIH
– VHC: no
existe contraindicación ya que no se ha demostrado la transmisión a través de
la LM.
– VHB:
solamente existe contraindicación si se demuestra la presencia de AgHBs en
suero materno y no se contraindica en tanto se administre inmunoglobulina de
hepatitis B al recién nacido.
–
Tuberculosis: se contraindica la LM cuando exista tuberculosis materna activa
bacilífera.
– Herpes
virus: se permite la LM siempre que no existan lesiones vesiculosas en la mama
y se realice un correcto lavado de manos previo.
Otras
causas maternas
–
Mastitis bilaterales tórpidas, enfermedad grave debilitante, drogadicción,
trastornos psiquiátricos, circunstancias laborales.
Enfermedades
del lactante
–
Defectos enzimáticos: fenilcetonuria: debe contraindicar la LM excepto si se
siguen controles estrictos de los niveles sanguíneos de fenilalanina;
galactosemia: se deben usar fórmulas artificiales libres de galactosa.
Ingurgitación mamaria
Las
mujeres que no amamantan experimentan ingurgitación, escurrimiento de leche y
dolor mamario; alcanza su máximo tres a cinco días después del parto.
El
paciente debe usar sostén bien ajustado; y no administrar agentes
farmacológicos u hormonales para suprimir la lactancia, en su lugar utilizar
compresas heladas y analgésicos orales durante 12 a 24 h para aliviar las
molestias.
Fiebre de la lactancia
Fiebre
puerperal causada por ingurgitación mamaria. Se presenta en un 13% de las
puérperas y la fiebre oscila entre 37.8 a 39°C.
Anticoncepción para la mujer en lactancia
Los
anticonceptivos a base de progestágenos no modifican la calidad ni reducen la
leche, mientras que los anticonceptivos a base de estrógenos y progestágenos
tienen probabilidad de reducir la cantidad de la leche materna.
Mastitis
Una
infección parenquimatosa de las glándulas mamarias es una complicación rara
antes del parto, pero se desarrolla hasta en un tercio de las mujeres en
lactancia, con una incidencia <1% de la población. Causado en un 40% por
Staphylococcus aureus. Los síntomas aparecen hasta la tercera o cuarta semana
postparto; estos incluyen, escalofrío o temblores, seguidos de fiebre y
taquicardia. La mama se endurece y enrojece y hay dolor intenso.
La
infección desaparece en las primeras 48 h siempre y cuando el tratamiento se
inicie antes de la supuración. Se puede iniciar con dicloxacilina 500mg por VO
cada 6 h por 10-14 días. En mujeres sensibles a la penicilina se administra
eritromicina.
Absceso mamario
Con una
incidencia de 0.1%, debe sospecharse de absceso cuando no hay defervescencia en
48 a 72 h de tratamiento de la mastitis o cuando se encuentra una tumoración
palpable. El tratamiento tradicional consiste en drenaje quirúrgico.
Galactocele
Acumulación excesiva de leche en un conducto galactóforo
obstruido por secreciones impactadas
Bibliografía
Bajo arenas, J. M. “Concepto y límites del puerperio”. En: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Fundamentos de Obstetricia. Madrid. 2007. Pag. 377-390.
Cunninham, F. Gary. “Puerperio”. Williams Obstetricia, 23va edición. México, D.F. Editorial: McGraw Hill. 2010. Pag. 646-659.
Mondragón. Obstetricia básica ilustrada. Editorial Trillas. 5ta edición. México. 2004. Pag. 247-264.
La verdad es que la prenda anti choque no neumática (NASG) salva vidas, se utilizan para estabilizar a una mujer que experimenta sangrado después del parto. Recomiendo esta marca llamada Maternova hecha en USA, es el mejor producto en el mercado!
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