Hemorragia uterina anormal
La hemorragia uterina anormal incluye el sangrado
menstrual anormal y las hemorragias debidas a otras causas como embarazo,
enfermedad sistémica o cáncer. Es importante siempre pensar en las mujeres en edad reproductiva y
descartar la posibilidad de una complicación del embarazo.
En todas las mujeres mayores de 35 años con
sospecha de sangrado uterino
anovulatorio se debe considerar carcinoma endometrial.
Incidencia
La expulsión anormal de sangre uterina afecta del 10
al 30 % de las mujeres en edad reproductiva e incluso al 50% de las pacientes
perimenopáusicas. Los factores que influyen en mayor grado sobre la incidencia
son la edad y el estado reproductivo. Por ejemplo, la hemorragia uterina es
poco común en niñas prepúberes y en mujeres menopáusicas, en tanto que las
cifras de menorragia aumentan de manera significativa en pacientes adolescentes, perimenopáusicas
y en edad reproductiva.
Infancia
El
operador debe investigar, como un hecho anormal, cualquier expulsión de sangre
antes de la menarquia. La valoración inicial debe orientarse a identificar el
sitio que sangra, porque el cuadro clínico inicial de los sangrados vaginal,
rectal o uretral suele ser similar. En este grupo de edad, el punto de origen
mas frecuente es la vagina y no el útero. La vulvovaginitis es la causa mas
común, sin embargo también pueden intervenir otros trastornos dermatológicos,
neoplasias, traumatismos por accidentes, abuso o la presencia de cuerpos
extraños. Además de la vagina, también la sangre puede provenir de la uretra
como consecuencia de un prolapso o una infección uretral.
La
expulsión de sangre uterina real suele ser consecuencia de aumento de los
niveles de estrógenos. En estas pacientes debe considerarse la probabilidad de
que estén experimentando pubertad prematura, que hayan ingerido estrógenos de
manera accidental o que hayan desarrollado neoplasias ováricas
Adolescencia
Como dato importante, hay que tener presente en la
población mencionada la posibilidad de embarazo, enfermedades de
transmisión sexual, así como abuso sexual.
Perimenopausia
La expulsión anormal de sangre
uterina es un problema clínico frecuente y explica el 70% de todas las visitas
que hacen las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas al ginecólogo. Como
ocurre con las jóvenes perimenárquicas, la expulsión de origen anovulatorio,
por disfunción del eje hipotálamo-hipófisis- ovarios, se vuelven un dato más
frecuente en este grupo. Con la edad aumenta el peligro de desarrollar
neoplasias benignas o malignas.
Menopausia
La expulsión de sangre después de
la menopausia proviene por lo general de cuadros benignos; muchos de los casos
son consecuencia de atrofia del endometrio o de la vagina. Los pólipos
endometriales benignos también pueden ocasionar la expulsión de sangre.
En este grupo de edad se
identifican con mayor frecuencia las neoplasias cancerosas, en particular el Carcinoma
endometrial. En menor medida, el Carcinoma ovárico productor de estrógenos puede
ocasionar hiperplasia endometrial.
Incluso la sangre puede provenir de
vagina, uretra o recto igual que en las mujeres prepúberes.
Patrones
de hemorragia uterina anormal
1.- La menorragia (hipermenorrea) es el flujo menstrual intenso o
prolongado. Los miomas, las complicaciones del embarazo, la adenomiosis, los DIU,
los tumores malignos y la hemorragia disfuncional son causas de menorragia.
2.- La hipomenorrea (criptomenorrea) es el flujo menstrual inusualmente
leve, que en ocasiones sólo implica manchado. Su causa quizá sea una estenosis
del himen o del cuello uterino. Las adherencias uterinas ( Sx de Asherman). En
ocasiones las pacientes que consumen anticonceptivos orales presentan este
patrón.
3.- La metrorragia (hemorragia intermenstrual) es el sangrado que se
presenta en cualquier momento entre los periodos menstruales. El sangrado
ovulatorio ocurre a mitad del ciclo como manchado. Los pólipos endometriales y
el cáncer endometrial y cervical son causas patológicas. La administración
exógena de estrógeno se ha convertido en una causa común de este tipo de
hemorragia.
4.- La polimenorrea es la menstruación que ocurre con demasiada
frecuencia. En general, se asocia con anovulación.
5.- La menometrorragia es la hemorragia que ocurre a intervalos
irregulares. La cantidad y duración del sangrado también son variables.
Cualquier padecimiento que cause hemorragia intermenstrual puede conducir a la
larga, a menometrorragia. El inicio repentino de episodios hemorrágicos
irregulares quizá sea una indicación de tumores malignos o de complicaciones
del embarazo.
6.- La oligomenorragia describe la menstruación que ocurre con una
separación mayor a 35 días. En general, el sangrado es menor en cantidad y se
asocia con anovulación, ya sea por causas endocrinas (embarazo, causas
hipofisarias-hipotalámicas, menopausia) o sistémicas ( pérdida excesiva de
peso). Los tumores secretores de estrógenos presentan la oligomenorragia antes
de otro patrón de hemorragia anormal.
7.- La hemorragia por contacto (hemorragia poscoital) se debe considerar
como signos de cáncer cervical hasta que se pruebe lo contrario. Otras causan
son eversión cervical, pólipos cervicales, infecciones cervical o vaginal o
vaginitis atrófica.
Diagnóstico
En
el objetivo diagnóstico es descartar un embarazo o cáncer, se debe estar alerta
ante toda hemorragia genital, ya que es el principal síntoma y habitualmente el
más precoz, de la mayoría de los tumores genitales. Es importante descartar los
posibles procesos orgánicos que pueden estar asociados a los episodios de
sangrado. Para ello se dispone de:
·
Exploración física: Ayuda a descartar
patología en genitales externos vagina, cérvix, o tumoraciones uterinas
causantes de sangrado, así como la presencia de traumatismo o cuerpos extraños.
También puede provenir del tubo digestivo y vías urinarias.
·
Valoración por estudios de laboratorio:
o
GCH-β: Descartar aborto espontáneo, embarazo
ectópico y molas hidatiformes
o
BHC: Observar si hay presencia de anemia
(ferropénica)
o
TP y TTP: Para descartar alguna coagulopatía
o
Cultivos de material cervical: La cervicitis
puede causar goteo intermenstrual o poscoital. La observación microscópica de
neutrófilos y eritrocitos puede indicarla. También pueden encontrar bacterias
como causa de cervicitis.
o
Papanicolaou: El cáncer cervicouterino y
endometrial provocan metrorragia
o
Biopsia de endometrio: Permite identificar
infecciones o lesiones neoplásicas (hiperplasia endometrial o cáncer). El
80-90% de casos de CA endometrial presenta metrorragia. 75% de las pacientes
afectadas son posmenopáusicas y el 25% restante son premenopáusicas, a ambos
grupos se les tiene que realizar el estudio. Se recomienda la valoración
endometrial en toda mujer mayor de 35 años o más jóvenes con metrorragia.
Ecografía
o
Ecografía transvaginal (TVS): Algunos la
toman como recurso de primera línea, permite valoración del miometrio y
endometrio. En un corte sagital se observa una franja endometrial (representa el espesor creado por endometrio
anterior y posterior en aposición. Si el espesor endometrial en mujeres
premenopáusicas es mayor de 5 mm y en mujeres posmenopáusicas es mayor de 12 mm
es necesario valorar a la paciente con otros estudios (ecografía con infusión
salina, histeroscopia o biopsia endometrial). También se considera cambios de
textura, no existen signos ecográficos específicos para diagnosticar cáncer
endometrial, pero algunos hallazgos pueden vincularlo, p. ej., zonas
hipoecoicas e hiperecoicas entremezcladas dentro de endometrio, cúmulos de
líquido, entre otros.
o
Ecografía con infusión de solución salina
(SIS): Valora miometrio, endometrio y cavidad endometrial, permite la
visualización de masas intracavitarias frecuentes, como, leimiomas, pólipos y
coágulos. Sin embargo la TVS es mejor para valorar lesiones difusas como la
hiperplasia y el cáncer.
o
Ecografía transvaginal con Doppler a color (TV-CDS):
Útil para diferenciar los pólipos (por lo común cuentan con una sola arteria
nutricia) y los leiomiomas submucosos (generalmente reciben sangre de varios
vasos).
·
Histeroscopia: Método útil para el
diagnóstico, toma de biopsia y terapéutico.
Tratamiento médico
AINES: Iniciarse 3 -5 días
previos al inicio del ciclo menstrual. Continuarse 3 -5 días posterior al
inicio del sangrado. Retirada si no se observa mejoría dentro de los 3 primeros
ciclos. Superioridad en comparación a tx hormonales. No superan al Danazol
o al ac. Tranexámico. Mayor efectividad en comparación al uso de progestina en
fase lútea.
Ácido mefenámico: 500
mg tid durante toda la menstruación Naproxeno: 250 mg 6 a 8 hrs Menorragia: 550 mg el 1er dia de la menstruación, para seguir con 275 mg
diarios
Ibuprofeno: 600
mg diarios durante toda la menstruación
Diclofenaco 100 mg cada 12 hrs
Indometacina
25mg cada 12hrs
Ácido
acetilsalicílico
Meloxicam 15 mg cada 24 hrs
Andrógenos (danazol y gestrinona)
Danazol: Esteroide sintético,
Suprime: receptores endometriales de estrógeno-progesterona y eje
hipotálamo-hipófisis-ovario. Genera entorno hipoestrogénico e hiperandrogénico, produce atrofia endometrial.
Menstruación
abundante: 100 a 200 mg cada 24 h. 3 meses
Reduce la cant. de pérdida sanguínea en 80%. Amenorrea
en 20% de los casos.
Indicado en caso de fallas a otros tx. Fármaco de 2da
línea, Empleo a corto plazo antes de procedimientos qx. Efectos adversos: Incremento ponderal, piel aceitosa y acné
Ácido tranexámico: Antifibrinolítico:
bloqueo reversible sitios de unión de lisina en la superf. del plasminógeno,
disminuyen niveles de plasmina, aminora la act. fibrinolítica dentro de vasos
endometriales, no se degrada la fibrina .
2 comprimidos de 650
mg cada 8 hrs durante un máx. de 5 días durante la menstruación.
Efectos adversos pocos y de orden menor (vías
GI) y dependen de la dosis. Cautela si se administran conjunto anticonceptivos
hormonales: Intensifican el peligro tromboembólico.
Tratamiento
hormonalSistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIULNG) Dispositivo de plástico intrauterino 52 microgramos
en el dispositivo 12 meses como mínimo.
Reduce 86% a 3 meses y 97% a 12 meses el
sangrado menstrual
Libera 20 µg de levonorgestrel/día sobre cav. Endometrial, Previene la prolif. Endometrial, Espesa el moco
cervical, Suprime ovulación, Atrofia endometrial.
Casi todas
las mujeres lo pueden utilizar, Adolescentes (tx de 1ra línea). Útil en mujeres en edad de reproducción que
tienen menorragia y desean conservar la fecundidad. Disminuye la formación de pólipos
endometriales. Más eficaz que el
Ácido mefenámico y progesterona ingerible. Efectos terapéuticos similares a la
ablación endometrial incluso 2 años
después del tx. Igual mejoría que la histerectomía en edo. general, calidad de
vida y bienestar psicosocial después de 1-5 años. 42% de las mujeres asignadas al gpo expuesto
al LNG-IUS al final fueron sometidas a histerectomía.
Progestinas (acetato de medroxiprogesterona y clormadinona) Cíclicas No superiores a progestágenos
de depósito o AINES.
Acetato de
medroxiprogesterona: 2-10 mg por día a partir del día 14 del ciclo durante 10 días.
Noretindrona (noretisterona): 5 mg 2 o 3 veces al día.
Los días 5 al 26 del ciclo (DUB ovulatorio).
5 mg tid los
días 15-26 del ciclo (DUB anovulatorio).
Clormadinona: 2 mg al día por 10 días Tabletas 2 mg 3 meses
Medroxiprogesterona de depósito: Suprime esteroidogénesis ovárica, reduce grosor
endometrial mediado por estrógenos, amenorrea por 1 año en >50% de las pac.
150 mg cada 2 meses. 3 ciclos
considerando los efectos 2rios.
Progestina IM de
acción prolongada (DepoPovera): 1 ámpula 150 mg IM
cada 12 semanas 6-12 meses, 1 ámpula 150 mg IM, cada 12 semanas 6-12 meses Efectos 2rios: Aumento de
peso, Amenorrea, sx premenstrual.
Anticonceptivos orales combinados (COC) 30 μg de
etinilestradiol.
Atrofia endometrial, Disminuir síntesis de prostaglandinas,
Fibrinólisis endometrial.
Hemorragia abundante: 1 píldora cada 8 horas
hasta que la hemorragia haya cesado o disminuido de manera considerable durante
24 hrs. Disminuye dosis: 1
píldora cada 12 horas en los sigs. 3-7 días. 1 píldora cada 24 hrs durante 21
días, 7 días de descanso (desprendimiento endometrial). “Disminución de COC”.
Estrógenos: Dosis gdes útil para
controlar hemorragia aguda y abundante.
Pacientes estables
hemodinámicamente: Dosis oral de
estrógenos conjugados
2.5 mg cada 4-6 h durante 14-21 días.
Estrógenos equinos conjugados: 10 mg al día en 4
fracciones. 3 dosis de 25 mg del fármaco IV cada 4 hrs.
Agonistas de hormonas
liberadora de las gonadotropinas (GnRh)
Goserelina subcutánea:
Mensual de 3-6 meses reduce sangrado > 89 %. >3 meses se logran
amenorreas con atrofia endometrial. Profundo estado hipoestrogénico. Limitado a
escenarios en los cuales otros tx médicos o qx están contraindicados
3.6 mg mensual Subcutáneo: 1 Implante Subcutáneo
mensual por 6 meses
Según el grado de anemia y otros factores coexistentes
3.75 mg IM cada mes u 11.25 mg cada 3 meses. Max. 6 meses de uso.
Ferroterapia: 325 mg de sulfato ferroso o
200 mg de fumarato ferroso 3 veces al día. Efectos adversos: molestias
epigástricas y estreñimiento.
Tratamiento Quirúrgico:
Indicaciones: Falla en el tx.
Médico, contraindicaciones farmacológicas, síntomas de anemia con alt.
Hemodinámicas, impacto en la calidad de vida, deseo de mejor calidad de vida y
salud sexual, 58% de las
mujeres con tratamiento médico requirieron tx qx a los 2 años
Embolización de arteria uterina: Menorragias provocadas por leiomiomas uterinos.
Metrorragia disfuncional con pérdida aguda y excesiva de sangre, con
coagulopatías o con rechazo de productos hemoderivados. Malformación
arteriovenosa.
Métodos ablativos histeroscópicos: Altamente efectivos 87-97%, Tasas de amenorrea
23-60%, 20% requiere histerectomía de 1-5 años. Indicaciones:
Mujeres con sangrado uterino anormal con gran impacto en calidad de
vida, Falla al tx médico que no deseen embarazo, No candidatas a histerectomía,
Útero sin anomalías anatómicas ni histológicas, Fibromas de pequeños elementos
(<3 cm de diámetro), Edad >40 años,
Tamaño del útero <11 cm, Enf. sistémicas que incrementen el riesgo
anestésico.
Adelgazamiento del endometrio antes de la cirugía histeroscópica al
inicio de la fase proliferativa del ciclo menstrual. Mejora condiciones
operatorias y resultado postoperatorio a corto plazo. Análogos del h.
liberadora de gonadotropina producen un adelgazamiento del endometrio
ligeramente más efectiva que el Danazol.
Legrado con dilatación D&C: Rara vez se utiliza como tratamiento a largo
plazo
Efectos son sólo temporales. Detener hemorragias
intensas que no ceden con administración de dosis altas de estrógenos. Si no
logran su objetivo IUD con liberación levonogestrel o procedimiento mínimamente
traumático (Ablación del endometrio).
Histerectomía: Es el tx más eficaz contra las hemorragias. >50 % terminarán por ser sometidas a histerectomía dentro de los
1ros 5 años posteriores a la 1ra consulta. 33% se extrae útero anatómicamente
normal. Tx de malformación arteriovenosa, endometriosis,
miosis y trastornos de la relajación pélvica.
Desventajas: Complicaciones transoperatorias y posoperatorias más frec. y graves en
comparación con técnicas conservadoras o de ablación qx, mayores el tiempo de
la operación, hospitalización, período de recuperación y costos.
Polipectomía histeroscópica: Mujeres sintomáticas, Factores de riesgo malignidad
(Posmenopausia,>60 años, Diámetro del pólipo >1.5 cm, uso de tamoxifeno.
Pólipos endocervicales: Pedículo delgado; extraen con pinza
de anillos o para pólipos. Se gira repetidas veces alrededor de su pedículo
para estrangular los vasos nutricios. La base se angostará y experimentará
avulsión. Solución de Monsel (subsulfato férrico) con presión directa al muñón
resultante del pedículo, para lograr hemostasia completa. Pólipo con pedículo grueso:
Extirpación operatoria si se anticipa que se producirá una hemorragia más
copiosa o dolor notable.
Infección: cervicitis, endometritis crónica: 1 ciclo de tx
empírico; Doxiciclina 100 mg cada 24 hrs
durante 10 días.
Causas sistémicas
Nefropatía: Contraindicados: AINES y progestágenos cíclicos. Administrarse dosis
altas de acetato de medroxiprogesterona. Dosis bajas de COC. Contraindicados
en: HT grave o LES. Buenos resultados con el LNG-IUS en pac. con trasplante de
riñón y que tienen menorragia como consecuencia de leiomiomas uterinos. Mujeres con insuf. renal y menorragia intensa, incapaces de recibir tx.
médico, considerar el tx qx.: Ablación endometrial histerectomía.
Hepatopatía: Tx hormonal puede ser inapropiado. Hepatitis viral crónica o cirrosis leve compensada: no se restringe el
uso de anticonceptivos hormonales. Hepatitis activa o exacerbación de su
enf. vírica crónica: uso de anticonceptivos (progestágenos). Cirrosis
intensa y descompensada evitar anticonceptivos hormonales.
Enf. de la tiroides: Tx de la tiroidopatía 1ria suele corregir las
metrorragias anormales.
Coagulopatía: Descartar enf. de von Willebrand en adolescentes con menorragia
intensa y mujeres con menorragia importante, sin otra causa identificable.
Práctica de pruebas antes de realizar una histerectomía.
Trombocitopenia y disfunción plaquetaria
Anticonceptivos orales combinados: fármacos
de 1ra línea, LNG-IUS, COC
de ciclos extendidos o de acetato de medroxiprogesterona en depósito.
Tx adicional: antifibrinolíticos, ac. aminocaproico y ac. tranexámico. Mujeres que no desean procrear:
Intervención qx: Ablación endometrial o histerectomía es curativa. Consultar
con un hematólogo y así coordinar la administración de desmopresina o
concentrado de factor antes de la intervención.
Hemorragia intensa: los factores de vWF y
VIII se restituyen con la administración de concentrados derivados del plasma.
Se combina con desmopresina.
Deficiencia de los factores de la cascada de coagulación: Tx restitución de los
factores.
Tratamiento con anticoagulantes: Administración a largo plazo de agentes con
estrógenos contraindicada en mujeres en peligro de desarrollar una
tromboembolia. Intervenciones qx se
acompañan de > incidencia de hemorragias o complicaciones
tromboembólicas. Considerarse la
ablación del endometrio. Si se requiere histerectomía, habrá que interrumpir la
anticoagulación. LNG-IUS es un tx eficaz
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