Eduardo Redondo Ginecología UAS 2015: Propedéutica ginecológica

Anamnesis

El ginecólogo es tanto especialista como médico de cabecera, y como tal tiene la oportunidad de prevenir y tratar un gran número de enfermedades.

Se recomienda a las mujeres hacer su primera cita con el ginecólogo entre los 13 y 15 años de edad. Se valora la fase de la adolescencia y se resuelven las necesidades en cuanto a la salud reproductiva. Debe destacarse que a esta edad no se lleva a cabo ninguna exploración pélvica a menos que esté indicado. Es por eso que, en adultos, después de la anamnesis se lleva a cabo una exploración física completa.

El médico no debe limitarse a solamente interesarse por el padecimiento actual, si no también apoyarse en los antecedentes familiares, riesgo de cáncer, compañeros sexuales o aspectos personales y sociales que puedan ser relevantes. Es importante generar una base de datos detallada de cada mujer y establecer una buena relación médico-paciente basada en una buena comunicación. Existen formularios predeterminados, y aunque muchos médicos deciden que los llenen auxiliares de salud o la misma paciente, sigue siendo recomendado que sea el mismo médico el que recopile la información debido a que el contacto directo con el paciente resulta más productivo que el uso de cuestionarios.

Además de comprender y satisfacer las necesidades de las pacientes, los médicos deben ser capaces de dar atención medica en un entorno cómodo, física y emocionalmente, para que la visita sea lo más agradable e instructiva posible y que las mujeres salgan de la consulta tranquilas y bien informadas. Esto se consigue con una actitud comprensiva y desarrollando la capacidad de escuchar.

Para que la consulta resulta lo más amena posible, se recomienda tomar las siguientes medidas para reducir la ansiedad de la paciente durante la anamnesis:

· Realizar el interrogatorio en un lugar privado y agradable. Tratando de que la paciente se encuentre sentada a la misma altura del médico. La anamnesis debe realizarse con la paciente sola, o si es menor de edad, acompañada de alguien que ella crea conveniente.

· No realizar asunciones precipitadas ni prejuicios por las características de las pacientes. Por ejemplo, un médico asume que una mujer adulta son heterosexuales y sexualmente activas, y esto puede ser erróneo. Se deben realizar preguntas dirigidas, con el debido respeto a la dignidad y pudor de la paciente.

· Dar el tiempo y paciencia a la mujer para que refiera sus antecedentes con tranquilidad y sin interrupciones.

· Dar a las pacientes un sentimiento de estar siendo respetadas.

Siempre hay que darse el tiempo, como personal de la salud, de resolver todas las dudas y dejar a la paciente satisfecha con la consulta. Hay evidencia de que la actitud del médico influye no solo en el cumplimiento terapéutico, sino también en los resultados finales del mismo. La empatía, el respeto, la sinceridad, la cordialidad, la aceptación sin prejuicios, la amabilidad y el interés son cualidades necesarias para esta relación médico-paciente. La comunicación no verbal permite transmitir estas cualidades, tales como:

· Mantener el contacto visual.

· Adoptar una postura abierta y relajada.

· Mirar de frente a la paciente.

· Inclinarse hacia ella.

· Mostrar una expresión facial que adapte a la emoción predominante en la paciente.

· Utilizar un tono de voz modulado, no mecánico.

La anamnesis es posiblemente la parte más importante de la evaluación ginecológica, y puede suministrar un diagnostico provisional antes de la exploración física. No hay que olvidar que una anamnesis realizada en una consulta tiene la misma validez que una realizada en un hospital, y como tal, puede ser objeto de una citación judicial y puede ser necesario defender cualquier aspecto de ella en un juicio.

Motivo principal de consulta

Se recomienda comenzar el interrogatorio con una pregunta abierta sobre los síntomas que puede presentar la paciente. Hay que evitar las preguntas cuyas respuestas sean si o no porque limitan la información adquirida por el médico.

· ¿Cuáles eran las circunstancias cuando comenzó el problema? Tiempo, lugar, actividad, ciclo menstrual.

· ¿Cómo ha ido evolucionando el problema?

· ¿Ha tenido este problema antes? ¿Puede describir como fue la última vez y que hizo para que desapareciera?

· ¿Cómo le afecta esto en su vida diaria?

· ¿Se ha tratado antes?

· ¿Por qué no se había tratado antes?

Antecedentes menstruales

La duración del ciclo se cuenta desde el primer día en que se observa que se observa el flujo menstrual correspondiente a un ciclo hasta el primer día del siguiente flujo menstrual. La duración del ciclo menstrual es muy variado, pero se toma como una media los 28 días de duración +/- 7 días. Los flujos suelen durar entre 4 y 6 días, y la cantidad de sangre por ciclo es entre 100-80 ml. Cuando hay necesidad de cambiar frecuentemente de compresas o los tampones por estar saturados, y hay presencia de coágulos grandes, se está hablando de un exceso de sangre en el flujo.

La presencia de dismenorrea es frecuente, suele comenzar antes del comienzo del flujo y cede a los 3 días del comienzo del mismo. Se caracteriza por un malestar característico en el hipogastrio de tipo cólico que a menudo se acompaña de cefaleas. El mittelschmerz o dolor pélvico unilateral a la mitad del ciclo, es una señal del momento de la ovulación, suele ser leve, y durar de unos cuantos minutos hasta un día. Es importante preguntar si hay sangrado entre cada ciclo menstrual o tras el coito. Ya que el sangrado intermenstrual es un signo característico de cáncer cervical, aunque también lo producen lesiones benignas como pólipos, fibromas o infecciones.

Al último, se debe buscar la existencia del síndrome premenstrual. Son los síntomas experimentados de tipo físico, emocional o de comportamiento que tienen lugar hasta 14 días antes del comienzo del flujo menstrual y que remite hasta 4-6 días después de comienzo del flujo. Los síntomas físicos consisten en fatiga, cefaleas, meteorismo, dolor y tumefacción mamarias, acné, dolor articular, estreñimiento e infecciones recurrentes por herpes o cándida. Los emocionales suelen ser depresión, ansiedad hostilidad, irritabilidad, cambios de humor súbito, alteraciones en el deseo sexual y mayor sensibilidad ante el rechazo. El comportamiento puede caracterizarse por agresiones físicas o verbales hacia otras personas, intentos de suicidio, timidez, deseo de consumir alcohol o chocolate con tendencia a comer en exceso. Cuando el cuadro se vuelve muy intenso y de larga duración se habla de desorden disfórico premenstrual y debe ser referido a psiquiatría.

Antecedentes sexuales

En este apartado se debe tranquilizar a la paciente. Es más probable que las pacientes se vuelvan cooperativas cuando ven que médico muestra intención de ayudar. Se debe buscar que la conversación de los antecedentes sexuales no provoquen ansiedad. Por ejemple, preguntar sobre dolor al momento del coito causará menos ansiedad que si se pregunta sobre la función orgásmica y otros temas relacionados al acto sexual. Teniendo esto en cuenta, se puede comenzar una pregunta general, como ¿tiene usted algún problema de índole sexual? Si se identifica el problema los médicos pueden comenzar a indagar sobre el asunto. Se debe preguntar sobre:

· Fecha de aparición

· La gravedad

· Las evaluaciones y tratamientos anteriores

· Los resultados de esos tratamientos

· Los procesos que lo agravan o mejoran el problema

· La respuesta de la paciente

· Que efecto tiene el problema con ella y su pareja

Aunque la paciente no se encuentre dispuesto a abordar el interrogatorio de antecedentes sexuales, el medico a menos deberá mostrar la voluntad de haber tratados esos temas sexuales, y constatarlo en la historia.

Es importante valorar los antecedentes de enfermedades de trasmisión sexual. Se debe preguntar si ha padecido enfermedades de esta índole, buscando siempre la delicadeza en el abordaje.

· Episodios previos de ETS

· Cuáles son sus prácticas sexuales

· Compañeros sexuales

· Antecedentes con dichos compañeros

· Ha utilizado métodos de barrera como anticonceptivos

· Consumo previo de drogas por vía parenteral

· Infusiones sanguíneas previas

· Presencia de flujo vaginal constante

· Dolor pélvico

Una conversación sobre enfermedades de transmisión sexual y métodos de protección sexual sería una buena manera de hacer una medicina preventiva.

Antecedentes psicosociales

En este apartado la prioridad del médico es investigar sobre antecedentes de violencia doméstica o pensamientos que puedan ser indicio de un cuadro depresivo.

Desgraciadamente, las mujeres que sufren abuso físico o psicológico no suelen reconocerlo. Entre las preguntas que deben plantearse se incluyen:

· ¿Ha mantenido o mantiene una relación en la que haya sido agredida físicamente o haya recibido amenazas por parte de su pareja?

· ¿Ha tenido que mantener una relación sexual en contra de su voluntad en alguna ocasión?

· ¿Su pareja ha destrozado alguna vez objetos por los que usted sintiera aprecio?

· ¿Ha mantenido o mantiene una relación en la que usted haya sufrido malos tratos?

Si la respuesta de alguna de estas preguntas es afirmativa, la exploración física demostrará indicios de malos tratos físicos.

Incluso las pacientes pueden referir dolor crónico y trastornos del sueño o del apetito, aparte infecciones vaginales y urinarias frecuentes.

Si se confirma la existencia de la malos tratos, el médico deberá reconocer el problema e indicar a la mujer cuáles son los servicios sociales adecuados.

La depresión es otro trastorno muy frecuente que puede detectarse durante la exploración ginecológica anual.

Para facilitar el diagnóstico de la depresión, los médicos pueden plantear las siguientes preguntas:

· ¿Han dejado de interesarle las cosas con que solia disfrutar?

· ¿Se siente triste, desanimada o ``hundida``?

· ¿Percibe sentimientos de culpa o inutilidad?

· ¿Ha deseado alguna vez morirse o ha pensado en suicidarse?

· ¿Duerme demasiado, o tiene dificultades para conciliar el sueño o para permanecer dormida?

· ¿Se siente sin energía o está continuamente cansada?

Si la paciente responde alguna de estas preguntas de manera afirmativa, puede estar deprimida, con lo que sería candidata a psicoterapia o farmacoterapia.

Anamnesis en adolescentes

Debido al incremento constante del número de adolescentes hace que los ginecólogos tengan que tratar problemas exclusivos de la población con edades comprendidas entre los 13-19 años.

Entre estos problemas se incluyen:

· Trastornos menstruales

· Trastornos mamarios

· Problemas de desarrollo en la pubertad

· Además problemas relacionados al inicio de una vida sexual activa como enfermedades de trasmisión sexual y embarazos.

Los ginecólogos que traten este tipo de situaciones deberán comprendes cuales son las necesidades específicas de la paciente, dando una gran importancia a la confidencialidad, en especial cuando se realice la anamnesis.

Deberá tomarse una actitud diferente a la que requiere interrogar a una paciente adulta, estoy incluye la presencia de uno de los progenitores durante la anamnesis si se trata de niñas de 14 años o menos, y hablar con la adolescente cuando aún esté vestida. Cuando la paciente se niegue a que uno de sus padres esté presente, se le pedirá permiso para hablar con ellos sobre los aspectos más importantes, en especial aquellos que requieran tratamiento.

EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

La exploración pélvica es uno de los procedimientos médicos más frecuentes, y la mayoría de las mujeres la considera una experiencia muy desagradable.

Hay determinados aspectos de la exploración pélvica, que hacen que muchas mujeres sientan ansiedad, vulnerabilidad, aprehensión o miedo. Es importante que el ginecólogo observe el comportamiento de la mujer, ya que éste le permitirá conocer sus sentimientos y ansiedades. En la primera visita debe realizarse una exploración física completa. Para reducir la ansiedad de la paciente se le pedirá que nos comunique todo lo que sienta durante la exploración, incluyendo dolor.

Antes del procedimiento se le debe describir a la paciente en qué consiste la exploración, incluyendo las partes que produzcan un malestar leve o moderado (como el tacto rectal).

Durante la exploración física deberá estar presente una acompañante de sexo femenino, ya sea una enfermera o una médica ayudante.

La paciente deberá tumbarse sobre la mesa de exploración, y el médico deberá tener dialogo con ella en el cual este interrogara molestias o sintomatología que pueda presentar la paciente.

Se debe registrar:

· Estado nutricional de la paciente

· Distribución y proporción de la grasa corporal

· Textura y estado del cabello y piel

· Presencia de vello facial o corporal en exceso

· Existencia de acné o nevos anormales

Se debe explorar:

· El cuero cabelludo (limpieza, textura y estado)

· Retina

· Nariz, garganta y dientes de la paciente

· Ganglios

· Tiroides

· Presión arterial

· Auscultación cardíaca

Exploración mamaria

Se constituye por cuatro apartados

Anamnesis

· Se le pregunta a la paciente si ha notado masas, dolor, secreciones, o algún cambio en ellas.

· Se le pregunta si se ha sometido a cirugía de mama, la fecha en que se hicieron la última mamografía y los resultados obtenidos, si actualmente utiliza hormonas o si en algún momento las uso.

· Antecedentes familiares de cáncer de mama.

Inspección (De pie, sentada o en decúbito supino)

· Los pezones o los pliegues inframamarios se evalúan en posición vertical para determinar la existencia de asimetría.

· Determinar si hay elevación del pezón, retracción de la mama, presencia de hoyuelos en la piel y la asimetría pidiendo a la paciente que eleve los brazos por encima de la cabeza y se incline hacia adelante, y que luego contraiga los músculos pectorales con las manos en las caderas.

Palpación

· Se deben palpar ganglios axilares y supraclaviculares

· Palpar cada cuadrante de la mama con la yema de los dedos mientras la paciente está en decúbito supino con un brazo por detrás de la cabeza.

· Palpar la zona subareolar ya que hasta un 15% de los carcinomas son retroareolares

· Los pezones y el tejido conjuntivo laxo que los rodea se comprimen con el fin de tratar de extraer líquido del pezón

La exploración deberá terminar con una descripción de los resultados y una recomendación de realizar un seguimiento mediante exploraciones físicas o ecográficas.