Puerperio complicado

PUERPERIO COMPLICADO

FIEBRE PUERPERAL

Existen numerosos factores que pueden causar fiebre (una temperatura de 38.0°C o más) durante el puerperio. La mayor parte de las fiebres persistentes después del parto se debe a infecciones del aparato genital. Sólo en 20% de las mujeres con fiebre durante las primeras 24 h después del parto vaginal se diagnosticaba una infección pélvica, mientras que en las pacientes sometidas a cesárea un 70%. Otras causas habituales de fiebre puerperal son ingurgitación mamaria y pielonefritis o, en ocasiones, complicaciones respiratorias después de la cesárea.

Casi 15% de las mujeres que no amamantan presenta fiebre posparto por ingurgitación mamaria, cifra que es menor en las que amamantan. La fiebre rara vez es mayor de 39°C durante los primeros días del puerperio y no suele prolongarse durante más de 24 h. La pielonefritis aguda tiene un cuadro clínico variable y la fiebre es con frecuencia el primer signo de infección renal en la puérpera, seguida de hipersensibilidad en el ángulo costovertebral, náusea y vómito. Las atelectasias son consecutivas a hipoventilación y la mejor manera de prevenirlas consiste en toser y respirar profundamente varias veces al día después de la intervención. Se cree que la fiebre de las atelectasias es resultado de la infección que origina la flora normal que prolifera distal a los tapones mucosos obstructivos. La trombosis venosa superficial o profunda de las extremidades inferiores también ocasiona elevaciones discretas de la temperatura en las puérperas.

Las pacientes con una infección genital puerperal son susceptibles al desarrollo de choque séptico, tromboflebitis pélvica y absceso pélvico. Después de un parto vaginal, cerca de 6 a 7% de las mujeres cursa con morbilidad febril, definida como una temperatura de 38 °C o más que aparece en dos o más días consecutivos (excepto el primer día del puerperio) durante los primeros días después del parto. Luego de un parto por cesárea primario, la incidencia de morbilidad febril es casi dos veces más alta que después de un parto vaginal. Casi todos estos casos de fiebre se deben a endometritis.

SEPSIS PUERPERAL

Infección del tracto genital que ocurre entre el periodo transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 días postparto y la presencia de uno o más de los siguientes datos:

·         Dolor pélvico

·         Flujo vaginal anormal

·         Flujo fétido transvaginal

·         Retardo en la involución uterina

·         Fiebre

La infección uterina del puerperio ha recibido nombres diversos, entre ellos endometritis, endomiometritis y endoparametritis. Puesto que esta infección no sólo abarca la decidua sino también al miometrio y el tejido parametrial, los autores prefieren utilizar el concepto incluyente de metritis con celulitis pélvica.

FACTORES DE RIESGO

a)    Generales:

·         Anemia

·         Desnutrición

·         Obesidad

·         Enfermedades crónicas debilitantes

·         Pobreza

·         Condiciones sanitarias e higiénicas deficientes

b)    Específicos

·         Control prenatal deficiente

·         Aborto inducido

·         Infección de vías urinarias

·         Cervicovaginitis

·         Procedimientos invasivos de cavidad uterina

·         Rotura prematura de membranas >6 hrs

·         Retención de restos placentarios

·         Óbito fetal

·         Trabajo de parto prolongado

·         Exploraciones vaginales múltiples (>5)

·         Corioamnioitis

·         Parto instrumentado (fórceps)

·         Desgarros cervicales y vagino-perineales mal reparados

·         Revisión manual de la cavidad uterina

·         Hemorragia obstétrica

·         Cesárea

·         Técnica quirúrgica inadecuada

·         Tiempo quirúrgico prolongado

MICROORGANISMOS MÁS COMUNES

En general, las infecciones son polimicrobianas, lo que promueve la sinergia bacteriana. Otros factores que favorecen la virulencia son los hematomas y tejidos desvitalizados. El cuello uterino y la vagina presentan casi siempre este tipo de bacterias, pero la cavidad uterina suele ser estéril antes de la rotura del saco amniótico. Como resultado del trabajo de parto, el parto y las maniobras realizadas, el líquido amniótico y el útero pueden contaminarse con bacterias anaerobias y aerobias. Se reconocen patógenos anaerobios y aerobios en 63% de las muestras cultivadas de líquido amniótico, sólo anaerobios en 30% y únicamente aerobios en 7%. Los anaerobios incluyen especies de Peptostreptococcus y Peptococcus en 45%, especies de Bacteroides en 9% y especies de Clostridium en 3%. Los aerobios incluyen Enterococcus en 14%, estreptococos del grupo B en 8% y Escherichia coli en 9% de las muestras aisladas.

PATOGENIA

 A)   La infección puerperal después de un parto vaginal casi siempre se encuentra en el sitio de implantación de la placenta, la decidua y el miometrio adyacente, o las laceraciones de cuello uterino y vagina. Las bacterias que colonizan el cuello uterino y la vagina llegan hasta el líquido amniótico durante el trabajo de parto y después del parto invaden el tejido uterino desvitalizado. A continuación aparece una celulitis parametrial con infección del tejido conectivo fibroareolar retroperitoneal pélvico. Con el tratamiento temprano, la infección se contiene dentro de los tejidos paravaginales, pero puede extenderse a un plano profundo de la pelvis.

B)   Los microorganismos vaginales entran con facilidad a la cavidad uterina y pueden volverse patógenos en el sitio placentario, según variables como el tamaño del inóculo, el pH local y la presencia o ausencia de tejido desvitalizado. Los mecanismos de defensa normales del cuerpo casi siempre previenen cualquier infección progresiva, pero la falla en estas defensas permite que las bacterias invadan el miometrio. La invasión adicional de los linfáticos parametriales causa linfangitis, celulitis pélvica y genera la posibilidad de infección diseminada por émbolos sépticos.

 La endoparametritis es un trastorno que pone en peligro la vida. A menudo comienza con retención de secundinas (fragmentos placentarios y de membrana amniocoriónica) que bloquean el flujo normal de los loquios, lo que permite la acumulación de loquios en el útero; a su vez, esto cambia el pH y funciona como medio de cultivo para el crecimiento bacteriano. A menos que se establezca el flujo normal de loquios, la invasión bacteriana progresa.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

La infección puerperal se presenta con fiebre ascendente y sensibilidad uterina cada vez más intensa el día 2 o 3 del puerperio. De forma intuitiva, se cree que la intensidad de la fiebre es directamente proporcional a la magnitud de la infección y el síndrome de septicemia. La temperatura es casi siempre de 38 a 39°C. En caso de desarrollo de parametritis, la elevación de la temperatura es sostenida y puede haber signos de peritonitis pélvica. Otras veces se acompaña de un olor fétido, pero muchas pacientes tienen loquios fétidos sin que existan datos de infección. Las fluctuaciones térmicas erráticas y el escalofrío sugieren bacteriemia y diseminación de émbolos sépticos, con la probabilidad particular de diseminación a los pulmones. Cuando la estasis venosa pélvica relativa usual se combina con un inóculo grande de bacterias patógenas anaerobias, es probable que se produzca tromboflebitis venosa pélvica. El cuadro clínico de la tromboflebitis pélvica se caracteriza por fiebre en espigas persistente durante 7 a 10 días después del parto, a pesar del tratamiento antibiótico.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Los signos y síntomas varían dependiendo de la fuente de infección y pueden incluir los siguientes:

-Fiebre y escalofríos (bacteriemia y diseminación de émbolos)

-Dolor en flanco, disuria y polaquiuria (IVU o pielonefritis)

-Eritema y drenaje de la incisión quirúrgica, en los casos de infecciones de la herida postoperatoria o del sitio de la episiotomía

-Síntomas respiratorios, como tos, dolor pleurítico o disnea, en los casos de infección respiratoria o embolia pulmonar séptica

-Dolor abdominal

-Loquios malolientes

-Congestión mamaria en los casos de mastitis

Exploración física debe enfocarse en la identificación de la fuente de infección. Un examen físico completo, incluyendo un examen pélvico y de mama es necesario. Los hallazgos pueden incluir los siguientes:

-La paciente con infección de la herida postquirúrgica o de la episiotomía tiene eritema, edema, dolor y secreción de la herida o del sitio de la episiotomía.

-La paciente con mastitis tiene eritema, congestionados los pechos. La infección con frecuencia es unilateral.

La paciente con pielonefritis o infecciones del tracto urinario pueden tener sensibilidad en el ángulo costo-vertebral o supra-púbico y aumento de la temperatura.

-Signos respiratorios, como los estertores, la consolidación o roncus en neumonía son frecuentemente detectados en las infecciones del tracto respiratorio.

-La paciente séptica con trombosis pélvica, aunque raros, puede haber venas palpables de la pelvis. Estos pacientes tienen taquicardia que este fuera de proporción a la fiebre.

Se recomienda monitoreo continuo de los siguientes parámetros:

-Tensión arterial

-Tensión arterial media (>65 mmHg)

-Frecuencia cardiaca

-PVC (8-12 mmHg)

-Saturación de oxígeno de sangre venosa central >65%

-Frecuencia respiratoria

-Temperatura corporal

-Volúmenes urinarios horarios (>0.5 ml/kg/hr)

-Alteraciones del estado mental

-Velocidad de llenado capilar

LABORATORIO Y GABINETE

Para confirmar el diagnóstico de sepsis puerperal se requiere de una anamnesis y una exploración completa, que evalué la posible fuente de infección; además, de presentar SRIS documentada por citología hemática (con la presencia de leucocitosis >12,000, o leucopenia >4000, o bandemia >10%).

Se debe solicitar los siguientes exámenes de laboratorio: Biometría hemática completa, Química sanguínea, Pruebas de función hepática, Examen general de orina, Tiempo de protrombina (TP) y Tiempo parcial de protrombina (TPT).

Determinar el origen del proceso infeccioso, la etiología, por lo que es necesario, la obtención de cultivos del foco séptico.

Los niveles séricos de procalcitonina se elevan a partir de las 6 horas de inicio de la sepsis, como respuesta inflamatoria, siendo un marcador relacionado con la gravedad y evolución de la infección.

A la sospecha de: sepsis puerperal, endometritis, colección o absceso pélvico o trombosis ovárica, solicitar estudio ultrasonografía pélvica.

Los pacientes con sepsis puerperal o choque séptico puede presentar por disfunción orgánica: coagulopatía por alteración entre la vía inflamatoria y de la coagulación, encontrándose prolongación del TTPa >60”, trombocitopenia <100,000 céls/mm³.

En la sepsis grave como manifestación de falla orgánica puede presentarse hiperbilirrubinemia con valores de bilirrubina total >4 mg/dL o 70 mmol/L.

La falla renal aguda en el paciente con sepsis grave puerperal se debe a una combinación de factores inmunológicos, tóxicos e inflamatorios que afectan la microvasculatura y las células tubulares, por lo tanto puede haber isquemia y vasoconstricción que posteriormente ocasiona hiperemia y vasodilatación dando como consecuencias la necrosis tubular aguda. Cuando los niveles séricos de creatinina se elevan >0.5 mg/dL sobre la creatinina sérica basal indica disfunción renal.

Realizar tinción de Gram, cultivos de herida quirúrgica, colecciones de secreciones, hemocultivo (central y periférico) en los sitios de acceso vasculares que tengan más de 48 horas de instalación, previo al inicio de la terapia antimicrobiana, para identificar los patógenos sospechados, monitorizar la efectividad y guía de uso apropiado de antibióticos.

VIGILANCIA

-Determinar los niveles de procalcitonina cada 24 horas, sus niveles se incrementan rápidamente y se relacionan con la gravedad de la sepsis, alcanzando niveles >10 ng/ml.

-Realizar ultrasonografía pélvica para confirmar tempranamente el origen de la infección.

-Vigilar los niveles de bilirrubinas séricas cada 24 horas, de acuerdo al estado clínico de la paciente.

-Efectuar la determinación de creatinica sérica en forma seriada, cada 24 horas, así como calcular la depuración de creatinina. Para evitar el daño renal es necesario mantener el flujo sanguíneo renal en límites aceptables por medio de la administración de líquidos así como de vasoconstrictores (noradrenalina).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y REANIMACIÓN INICIAL

El tratamiento de Sepsis puerperal se debe iniciar tan pronto se sospeche el diagnóstico, con soporte y terapia antimicrobiana intravenosa antes de los resultados de los cultivos tomados.

En el caso de sepsis grave y choque séptico iniciar tratamiento antibiótico intravenoso en la primera hora de hacerse el diagnóstico con cobertura contra bacterias y hongos.

Se considera que la terapia antimicrobiana combinada debe administrarse en promedio de 7 a 10 días; si la respuesta clínica no es favorable, no se logra controlar el foco de infección o la paciente cursa con neutropenia, se deberá revalorar el tiempo y el tipo de tratamiento antimicrobiano.

El uso de monoterapia antimicrobiana de amplio espectro es tan efectiva como la combinación de betalactámicos y aminoglucósidos, en el caso de terapia empírica inicial con sepsis grave o choque séptico.

La terapia empírica inicial o la específica en pacientes con sepsis grave o shock séptico pueden ser modificadas en caso de hipersensibilidad a betalactámicos o cuando se demuestra la presencia de bacterias Gram positivas resistentes como: Staphylococcus meticilino resistente (SAMR), Neumococo resistente a penicilina o Enterococcus resistente a ampicilina, adquiridos en la comunidad o a nivel hospitalario.

A las pacientes que presentan sepsis grave o shock séptico la reanimación temprana con estabilización de los parámetros hemodinámicos deben completarse antes de las 6 horas. Demostrando una disminución de la mortalidad de un 16.5%.

La reanimación con líquidos puede iniciarse con soluciones cristaloides o coloides para alcanzar las metras propuestas.

Se debe de administrar agentes vasopresores si no se alcanzas las metas de PAM propuestas para mejorar la perfusión tisular.

Si en las primeras 6 horas de reanimación del choque séptico con líquidos se observa un valor de Hb <7g/dL con Hematocrito <30% y ScvO₂ <65% se recomienda la transfusión de concentrados eritrocitarios.

En pacientes en choque séptico y pobre respuesta a la reanimación con líquidos intravenosos (IV) y vasopresores; administrar esteroides a baja dosis y por periodos prolongados.

El tratamiento antibiótico empírico inicial debe incluir una o más drogas con actividad contra los patógenos posibles, y que penetren en concetraicones adecuadas.

En caso de usar monoterapia como terapia empírica antimicrobiana inicial se recomienda:

-Carbapenémicos

-Cefalosporinas de tercera o cuarta generación, evaluando el riesgo de inducción de resistecia por betalactamasas (blees)

-Carboxipenicilinas de espectro extendido o ureidopenicilinas combinadas con inhibidores de BLEEs.

Las metas de la reanimación en sepsis grave y choque séptico incluyen:

-Presión venosa central (PVC) 8-12 mmHg

-Presión arterial media (PAM) >65 mmHg

-Gasto urinario (GU) 0.5 mL/kg/hora

-Saturación de oxígeno de sangre venosa (SATVO2) >70% o Saturación de oxígeno de sangre venosa mezclada (SATV mezclada) >65%

-Demostrándose una disminución de hasta un 16.5% de la mortalidad.

Iniciar la reanimación con líquidos intravenosos en las pacientes con sospecha de hipovolemia con soluciones Cristaloides 1000 ml o coloide 300 a 500 ml en un lapso de 30 min. Ajuntándose según las condiciones de la paciente.

Como primera elección el empleo de norepinefrina o dopamina (administrar a través de un catéter venoso central) como primera elección de agentes vasopresores para manejo de la hipotensión en choque séptico.

Cuando la hemoglobina se encuentre por debajo de 7.0 g/dL, la meta es mantenerla entre 7 y 9 g/dL.

Utilización de Hidrocortisona intravenosa en dosis bajas 200-300 mg/día, divididas en 3 a 4 dosis o en infusión continua por 7 días.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Y DE SOPORTE

En pacientes con sepsis grave identificar el sitio del foco de infección para evaluar abscesos y drenaje quirúrgico.

La administración de plasma fresco congelado se debe realizar siempre y cuando se documente una deficiencia de los factores de la coagulación (elevación de TP, INR o de TPT) y la presencia de sangrado activo o previo a intervención quirúrgica o procedimiento invasivo.

Realizar la debridación del tejido necrótico y la remoción de la causa principal para el control definitivo de la infección.

La transfusión de plaquetas debe realizarse cuando:

-El conteo sea <5,000/mm³, con sangrado aparente

-Exista riesgo significativo de hemorragia y la cuenta sea de 5,000/mm³ a 30,000/mm³

-Para mantener un conteo >50,000/mm³ cuando se planee procedimiento quirúrgico o invasivo

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Pacientes sin evidencia de coagulopatía deben recibir profilaxis con Heparina de bajo peso molecular.

A menos que esté contraindicado, los pacientes con ventilación mecánica deben mantenerse con la cabeza elevada (35 a 45°) para limitar el riesgo de aspiración y prevenir la neumonía asociada.

La hemotransfusión es recomendable valorar en pacientes con Hb entre 7 y 9 g/dL en la sepsis grave puerperal.

Debe iniciarse una ventilación protectora del pulmón con volúmenes corrientes bajos, para evitar el riesgo de desarrollar SDRA.

Deben utilizarse infusiones de Insulina para mantener las glucemias por debajo de 150 mg (dL).

ELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS

El tratamiento antibiótico de la infección puerperal casi siempre sigue dos principios básicos. Primero, debe instituirse tratamiento antibiótico temprano para confinar y luego eliminar el proceso infeccioso. Segundo, los antibióticos deben tener cobertura para anaerobios porque estos microorganismos participan en 70% de las infecciones puerperales.

Los antibióticos se continúan al menos 48 h después de que la paciente quede afebril. En particular, las infecciones por microorganismos anaerobios requieren tratamiento farmacológico prolongado para eliminarlas.

Los antibióticos de amplio espectro, como la ampicilina y cefalosporinas, son agentes efectivos de primera línea para casos leves y moderados de infección puerperal.

Cuando la infección es moderada a grave, por lo general se usa una combinación de una penicilina con un aminoglucósido. El principal patógeno pélvico resistente a esta combinación es Bacteroides fragilis, que casi siempre es sensible a clindamicina. La administración de clindamicina con un aminoglucósido o con ampicilina produce la mejor cobertura de primera línea.

Cuando se sospechan o diagnostican tromboflebitis pélvica o tromboembolia con base en los datos clínicos, debe iniciarse la administración de heparina no fraccionada para aumentar el tiempo de coagulación (método de Lee-White) o el tiempo de protrombina activada a 2 o 3 veces lo normal. Solo se requieren dos o tres semanas de tratamiento anticoagulante para la tromboflebitis pélvica no complicada. Las pacientes con tromboflebitis femoral necesitan heparina por cuatro a seis semanas, seguida de la administración de anticoagulante oral durante unos cuantos meses. Si la paciente no responde a la heparina y la evolución clínica incluye fiebre que no cede y sensibilidad pélvica, debe considerarse el diagnostico de absceso pélvico. El diagnostico se hace por exploración pélvica y se confirma con ecografía o tomografía computarizada de la pelvis. El hallazgo de una masa pélvica parametrial sensible sugiere un absceso. La ecografía confirma si la masa está llena de líquido o es sólida. La presencia de un absceso pélvico amerita drenaje quirúrgico.

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA POSTPARTO 

Hay muchas definiciones que se utilizan para clasificar una hemorragia puerperal como tal, de ahí que haya surgido la necesidad de unificar criterios para estandarizar el concepto y el manejo de la misma.

Según la OMS la hemorragia posparto se define como:
       - OMS: Pérdida sanguínea de 500 ml o más en las primeras 24 hrs o más después del       nacimiento.
       - Pérdida de 1000 ml post-cesárea proveniente de genitales internos o externos.

Hay un conjunto de datos clínicos que no debemos pasar desapercibidos, deben buscarse de forma cautelosa y se les debe dar un seguimiento minucioso, tales criterios son:     

     - Cuantificación de hemorragia > 500 ml.
     - Modificación de los signos vitales.
     - Hipotensión.
     - Taquicardia.
     - Palidez.
     - Obnubilación.

Causas

Entre las causas tenemos 4, siendo la atonía uterina la más frecuente de ellas, pero también se encuentran la inversión uterina, retención placentaria o sus restos y el acretismo placentario.

Atonía uterina: el miometrio NO se contrae después del alumbramiento, o que origina pérdida sanguínea anormal a nivel del lecho placentario.

Inversión uterina: Prolapso del fondo uterino a través del cérvix, y se debe en general a una tracción excesiva del cordón umbilical antes del alumbramiento completo.

Retención placentaria: Es cuando no se ha desprendido la placenta después de transcurridos 15 min. de la salida del feto y a pesar del uso de oxitocina y maniobras para la expulsión de la placenta.

Retención de restos placentarios: Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un parto y con menor frecuencia, posterior a una cesárea.

Acretismo placentario: Inserción anormal de una parte o de toda la placenta, con ausencia parcial o total de decidua basal, con penetración de las vellosidades a la pared uterina.

Como toda enfermedad, posee factores de riesgo, algunos modificables y otros no, tales factores de riesgo son:

 - Obesidad
 - Miomatosis uterina
 - Cirugía uterina previa
 - Anemia/desnutrición
 - Antecedente de hemorragia en embarazo
 - Edad (<16 y >35)
 - Trastornos hipertensivos en el embarazo
 - Sobredistención uterina
 - Corioamnioitis
 - Raza asiática
 - Síndrome de HELLP
 - Desprendimiento de placenta
 - Embarazo múltiple
 -Trabajo de parto prolongado
 - Aplicación de fórceps
 - Episiotomía medio lateral
 - Uso de uteroinhibidores
 - Uso de útero-tónicos
- Inducción de trabajo de parto con prostaglandinas

Objetivos

           Tamizar a la mujer embarazada por riesgo de hemorragia posparto.

           Tratamiento de los factores de riesgo modificables.

           Oportuna referencia de pacientes con alto riesgo de hemorragia.

           Resolución segura del embarazo.

           Dx oportuno de hemorragia posparto.
 Conformación inmediata de un equipo para la atención eficaz de la mujer con hemorragia posparto.

           Tx de la hemorragia posparto y reanimación simultánea del choque hipovolémico.

           Vigilancia eficaz y referencia segura a otro hospital u otro servicio.

           Esto para ofrecer una atención de calidad a la paciente y al producto y evitar que los números rojos de la enfermedad sigan en aumento.

          
Justificación

En 2011 la razón de mortalidad materna fue de 49.9 defunciones por cada 100 000 nacimientos.

 La hemorragia materna fue causa  básica (22.3%)  de la muerte materna.

Más del 50% de las muertes causadas por HP se presenta en las primeras 24 hrs.

La OMS reporta que existen en el mundo 536,000 muertes maternas al año, de las cuales 140,000 son originadas por hemorragia obstétrica, representando el 25% del total de las muertes maternas.

Prevención

- Identificación de los factores de riesgo.
- Solicitar hemoderivados.
- Suministrar hierro.

3er período

- Administración de un oxitotócico posparto.
-Pinzamiento tardío y tracción controlada.
- 10 UI/IM de oxitotócicos al momento del alumbramiento del hombro anterior.
- 5UI/IV posteriores a una cesárea.
- Cuantificar la perdida de sangre (en la medida de lo posible).

La administración de oxitotócicos ha reducido de manera notable las complicaciones posparto, se han utilizado esquemas que incluyen ergonovina y carbetocina, sin embargo, no han demostrado ser mejores que los oxitotóciocos. La ergonovina presenta restricciones en su utilización cuando se trata de pacientes cardiópatas. Las prostaglandinas no han demostrado tener un efecto positivo posparto.

PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

Se define hemorragia posparto (HPP) usualmente como el sangrado del tracto genital de 500 mL o más en las primeras 24 horas luego del nacimiento del niño. Algunas personas consideran 600 mL como punto de corte y estiman que el promedio de pérdida de sangre en partos vaginales con feto único es de 600 mL (y casi 1 000 mL para gemelar) y sugieren que un diagnóstico clínico más útil podría ser incluir solamente aquellos casos donde la pérdida de sangre estimada fuera de 1 000 mL o más. Cualquiera sea el punto de corte utilizado, es importante tener en cuenta que las estimaciones clínicas acerca de la cantidad de pérdida sanguínea calculada tiende a subestimar el volumen real de pérdida, entre 43 y 50%. Este problema de estimar la cantidad de sangre perdida es uno de los motivos por los cuales la incidencia de hemorragia posparto varíe en los diferentes estudios entre 2,5% a 16%. La hemorragia posparto es una causa frecuente de mortalidad materna. De todas las muertes maternas que se producen al año en el mundo (aproximadamente 515 000 anuales), casi 30% de ellas es debido a la presencia de esta grave complicación y se calcula que a nivel global se produce una muerte materna cada 4 minutos, por esta patología. La Organización Mundial de la Salud ha calculado que 99% de todas las muertes maternas se producen en los países ‘en desarrollo’ y en los cuales la hemorragia posparto justamente es una complicación severa que con frecuencia produce la muerte materna, justamente en la mayoría de casos por la deficiencia en los servicios de salud. Se ha calculado que 60% de las muertes maternas se producen posterior al nacimiento y, de ellas, 45% se produce en las primeras 24 horas de ocurrido este . Pero, el riesgo de la hemorragia es más grave aún si la madre tenía patologías asociadas a su condición de salud materna, como la anemia y la malnutrición, patologías que frecuentemente acompañan a las pacientes pobres y que lleva a la hemorragia posparto a tener una mayor severidad clínica. Es más, se afirma que dos tercios de las pacientes que presentaron hemorragia posparto no identificaron la presencia de riesgos clínicos, como la multiparidad, la miomatosis o la sobredistensión uterina, especialmente de pacientes con patologías concomitantes, como el embarazo múltiple o el polihidramnios presente durante la gestación.(5) Todo nacimiento produce cierto grado de hemorragia posparto, la misma que por lo general se tiende a subvalorar, debido básicamente a la dificultad de poder cuantificarla. Así, mediante técnicas de laboratorio, se ha estimado que es normal una pérdida de hasta 500 mL en un parto vaginal y hasta 1 000 mL en una cesárea. Estas pérdidas sanguíneas por lo general son bien toleradas por las pacientes, debido básicamente a que la gestante tiene un incremento normal del volumen sanguíneo, situación que no permite una alteración de sus signos vitales, pese a la pérdida sanguínea presentada. Algunos investigadores consideran que una pérdida mayor a 1 000 mL, independientemente de la vía del nacimiento, debe ser ya considerada anormal y por lo tanto se debería prevenir y/o tomar las acciones necesarias para disminuir esta pérdida sanguínea. Pero, es indudable que mientras menor sea la cantidad de la hemorragia posparto, la paciente tendrá una rápida recuperación, pues sus niveles de hemoglobina y sus reservas de hierro serán mejores. Las causas de la hemorragia posparto pueden ser múltiples, aunque en general se puede destacar tres de ellas, que son justamente las más frecuentes y que se pueden presentar en toda paciente: atonía uterina, alumbramiento incompleto y desgarros cervicales y/o vaginales. Si la hemorragia posparto no puede ser controlada, puede llevar rá- pidamente a hipotensión severa, shock y muerte. Aunque la mayoría de casos de muerte materna ocurre en las primeras 24 horas posparto, esta puede estar presente incluso en los 7 días siguientes al nacimiento. Existen factores determinantes que hacen de la hemorragia posparto un cuadro de mayor gravedad. Así, la alta incidencia de anemia, entre las mujeres de los países en desarrollo contribuye a una mayor mortalidad materna, debido a que la mujer con anemia puede tolerar menos la hipoxia que conlleva la hemorragia. Pero, además, un alto porcentaje de nacimientos en los países en desarrollo ocurre sin la necesaria atención profesional o, si ocurren en los servicios de salud, estos no cuentan con los insumos y/o el personal necesario para enfrentar esta grave complicación. Incluso, muchas veces la paciente deber ser trasladada a un centro de mayor complejidad y no existen los medios de transporte necesarios para que ello suceda (falta de medios de transporte, vías de acceso, comunicaciones, entre otros). Si bien la hemorragia posparto es una complicación obstétrica muy seria, es importante destacar que es altamente prevenible. Por ello, el conocer los factores de riesgo que la pueden desencadenar permite al personal de salud estar prevenido para disminuir los efectos de esta emergencia. Identificar con la mayor objetividad el volumen del sangrado posparto es fundamental, pues por lo general se puede subestimar y no tomar las medidas necesarias a tiempo. Por ello, sucede en varias ocasiones que la paciente inicia con hemorragia y la persona que está atendiendo el parto a menudo no está preparada para manejar la emergencia o se tarda mucho tiempo tomar una decisión oportuna o quizá el traslado de la paciente a una unidad hospitalaria de mayor complejidad. Cuando ha existido hemorragia posparto que produce alteraciones en los signos vitales, con frecuencia la paciente requiere transfusiones de sangre, lo cual también conlleva los riesgos propios de este procedimiento.

PREVENCIÓN DE LA HPP

La evidencia sugiere que el manejo activo del tercer periodo de trabajo de parto reduce la incidencia y la severidad de la hemorragia posparto. El manejo activo es la combinación de la administración de uterotónicos (oxitocina) inmediatamente después del nacimiento del feto, pinzamiento y corte temprano del cordón umbilical y tracción del cordón continua y suave esTudios de laboraTorio Los estudios antenatales deben incluir biometría hemática. Si se encuentra anemia, está indicada la intervención para mejorar la hemoglobina. Los niveles de hemoglobina menores de 10 a 10,5 g/ dL están asociados a resultados adversos del embarazo. La tipificación y pruebas cruzadas deben ser realizadas lo más pronto posible, así como las pruebas de coagulación. manejo de la Hemorragia posparTo En términos generales, la hemorragia obstétrica requiere el uso de:

 • Fluidos para resucitación

• Transfusión sanguínea

• Manejo de los trastornos de la coagulación

• Manejo adecuado sobre respuesta a la resucitación

• Respuesta a la hemorragia masiva obstétrica Las pacientes con factores de riesgo debe ser revisadas periódicamente -para un manejo rápido-, su estado general, la cantidad de sangrado y la respuesta inicial al manejo.

 • En caso de atonía uterina: Se debe valorar la altura uterina y empezar el masaje del fondo uterino. Si no existe retracción uterina adecuada, se debe iniciar oxitocina, 5 unidades en bolo y posteriormente 20 UI en 1 000 mL de solución salina al 0,9%; también, se podría colocar 10 UI de oxitocina intramiometrial, con aguja espinal. Actualmente, se ha valorado el uso de misoprostol para la hemorragia posparto por atonía uterina, con resultados alentadores. La indicación más común es administrar 800 a 1 200 µg por vía rectal.

• Retención de restos placentarios y/o membranas: Si el diagnóstico corresponde a retención de tejidos placentarios o membranas de la placenta, se debe efectuar lo más pronto posible la revisión y extracción de los tejidos. La paciente requiere anestesia general.

• Traumatismo genital y desgarros: El traumatismo genital está ligado a un sangrado persistente, generalmente en menor cantidad que la retención de tejidos y la atonía uterina. Los desgarros genitales deben ser evaluados cuidadosamente y reparados, poniendo atención en evitar la formación de hematomas en la región. Se recomienda realizar este procedimiento bajo anestesia general.

• Cirugía: laparatomía. Si la atonía uterina o el sangrado por retención de membranas es importante y no se ha podido controlar, es posible que la paciente requiera una histerectomía de emergencia. Para ello, la incisión remendada será mediana infraumbilical, aunque depende de la decisión del cirujano. La ligadura de las arterias uterinas es un procedimiento poco dificultoso, que puede ser altamente efectivo en controlar el sangrado

Hallazgos clínicos del shock hipovolémico.

Pérdida de volumen sanguíneo (mL) Presión arterial Signos y síntomas Grado se shock 500 a 1 000 (10 a 15%) Normal Palpitaciones, taquicardia, mareo Compensado 1 000 a 1 500 (15 a 25%) Caída leve (80 a 100 mmHg) Debilidad, taquicardia, transpiración Leve 1 500 a 2 000 (25 a 35%) Caída severa (70 a 80 mmHg) inquietud, palidez, oliguria Moderado 2 000 a 3 000 (35 a 50%) Caída marcada (50 a 70 mmHg) Colapso, hambre de aire, lo que no se las realiza de forma rutinaria.

CONCLUSIONES

Cuando una paciente presenta hemorragia posparto, es importante evaluar en forma inmediata las probables causas: en 70% de los casos es la atonía uterina, 20% desgarros y/o laceraciones cervicales y/o vaginales, 10% restos en la cavidad uterina o placenta retenida y en menos de 1% podría deberse a trastornos de coagulación. Es indudable que la prevención de la hemorragia posparto es la mejor alternativa de manejo para este tipo de complicaciones y para ello contribuye acciones que no solo estén ligadas al momento de la hemorragia, sino también al control prenatal y sus datos relacionados a hematología gestacional.

RECOMENDACIONES FINALES

 • Evaluar los niveles de hemoglobina antes del parto y, si es posible y necesario, debemos corregir estos niveles antes del nacimiento.

• Efectuar la episiotomía solo en los casos necesarios y no en forma rutinaria. Además, si fuese necesaria, esta debería ser efectuada justo en el momento de la salida de la presentación fetal y no varios minutos previos, pues ello incrementa el volumen sanguíneo perdido.

• No dudar en efectuar el ‘manejo activo’ del alumbramiento, pues está plenamente demostrada su eficacia para disminuir la hemorragia posparto.

• Evaluar los signos vitales de la paciente, tanto en el momento de la atención del parto, así como después de haber terminado el procedimiento. Ello le permitirá al operador tener una idea general de su estado y analizar con frialdad la cuantía de sangre perdida. Recordemos que si el sangrado fue normal (menor de 500 mL), no debe existir alteraciones en los signos vitales de la paciente.

• Si una paciente presenta hemorragia evidente, que sea catalogada como mayor a lo normal, el operador debe estar preparado para actuar de inmediato, pues ella requiere buscar ayuda, asegurar las vías aéreas permeables, administrar volúmenes disponibles intravenosos, enviar muestras para tipificación sanguínea y administrar paquetes globulares lo más pronto posible.(20) • Si la paciente presenta alteraciones hemodinámicas, sin la presencia de sangrado evidente por la vía vaginal, debemos sospechar inmediatamente en la pérdida oculta de sangre que puede estar sucediendo. Ello podría ser debido a rotura uterina, hematoma, inversión uterina parcial e incluso embolia del líquido amniótico.

• Si nos encontramos en un lugar en el que no tenemos posibilidades de efectuar algunos procedimientos, entonces no debemos olvidar disminuir los riesgos, aplicando los retractores uterinos que disponemos, brindar masaje uterino (atonía uterina) y ayudar al traslado de la paciente a un hospital de mayor complejidad.

• Si no disponemos de retractores y el diagnóstico es atonía uterina y/o presencia de desgarros (cervicales y/o vaginales) y no podemos efectuar suturas, por lo menos colocar compresas y efectuar un taponamiento, hasta llegar a un centro de mayor complejidad.

Bibliografía:

 “Prevención y manejo de la hemorragia obstétrica en el primer, segundo y tercer niveles de atención”. Guía de práctica clínica. CENETEC 2013.

 “Diagnóstico y tratamiento de la sepsis puerperal”. Guía de práctica clínica. CENETEC 2011.

 “Hemorragia obstétrica”. Hellam, Leveno, y Pritchard J. A. Obstetricia. 23ª edición. México. Williams, 2011, p. 757-803.

 “Hemorragia obstétrica y sepsis puerperal”.  Hacker, Gambone y Hobel. Ginecología y obstétricia de Hacker y Moore, p. 128-138

 Norma Oficial Mexicana.

 http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v32s1/obstetricia7.pdf

 http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hinmaculada/web/servicios/tcg/documentos/Protocolos/Para%20Medicos%20A.P/Puerperio.pdf