Trastornos hipertensivos del embarazo

Trastornos hipertensivos del embarazo

Son las complicaciones médicas más frecuentes durante el embarazo y se observan en el 5-10% de todos los embarazos. Estos son la hipertensión crónica, hipertensión gestacional y preeclampsia. La incidencia depende de diversos factores entre los que se encuentran la edad materna, la raza y enfermedades subyacentes.

La hipertensión se define como una presión sistólica de 140mmHg o más o bien una presión diastólica de 90mmHg o más. Los valores deben registrarse al menos en dos ocasiones  con un intervalo de al menos 6 horas pero no más de una semana. La presión debe medirse con el paciente de pie tras un periodo de reposo de entre 5-10 minutos aproximadamente. La paciente debe abstenerse de ingerir cafeína o fumar en los 30 minutos previos a la toma de la presión.

Proteinuria: Se define como la excreción de 300mg o más de proteínas en 24 horas. 

El edema se produce en el 50% de las mujeres embarazadas, siendo el sitio más frecuente las extremidades inferiores. Un aumento de 2.5kg o más de peso a la semana es otro signo de retención de líquidos.

Hipertensión gestacional. Hipertensión desarrollada tras 20 semanas de gestación o en las primeras 24 horas del posparto, sin proteinuria ni otros signos de preeclampsia.

Hipertensión transitoria. Hipertensión que se resuelve en las 12 semanas posparto.

Hipertensión crónica. Hipertensión que no se resuelve en las 12 semanas posparto.

Preeclampsia o eclampsia. Hipertensión con proteinuria que normalmente se desarrolla después de la semana 20 de gestación; la eclampsia es la aparición de convulsiones que no pueden atribuirse a otra causa.

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Principal causa de hipertensión durante el embarazo. Su incidencia varía entre el 6% y el17% en mujeres nulíparas sanas y entre el 2% y el 4% en multíparas. Se considera grave cuando hay una presión sistólica de al menos 160mmHg o una presión diastólica de al menos 110mmHg durante 6 horas como mínimo sin proteinuria. Normalmente el tratamiento no está justificado ya que la mayoría de las pacientes solo presentaran una hipertensión leve, sin embargo cerca de la mitad de las embarazadas presentaran proteinuria y más tarde desarrollaran preeclampsia. Se observa una mayor incidencia de inducción del parto y cesáreas en embarazos complicados con hipertensión gestacional.

PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

La incidencia oscila entre el 2% y el 7% en mujeres nulíparas sanas, es del 14% en mujeres con embarazo gemelar y del 18% en aquellas que desarrollaron preeclamsia anteriormente.

Sintomatología. Cefalea, alteraciones visuales, dolores epigástricos o en cuadrante superior derecho, náuseas y vómitos. Cuando no hay proteinuria se considerara que la paciente está cursando con un cuadro de preeclampsia siempre y cuando la hipertensión gestacional se asocie a síntomas cerebrales, dolores epigástricos o del cuadrante superior derecho acompañado de náuseas y vómitos, crecimiento fetal restringido o trombocitopenia y concentraciones anormales de enzimas hepáticas.

La preeclampsia se divide en leve y grave dependiendo del grado de hipertensión y proteinuria que presente la paciente, así como la presencia de afectación de otros sistemas. Está justificada la supervisión estricta en pacientes con preeclampsia leve o hipertensión gestacional ya que pueden evolucionar a un estado fulminante como sería el síndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes and Low Platelet count) que se manifiesta por hallazgos laboratoriales como son hemolisis, un aumento de la función hepática y trombocitopenia. El diagnostico puede volverse engañoso ya que un 10% a 15% de las mujeres que presentan el síndrome no cursan con hipertensión ni proteinuria, del mismo modo en un 20% a 25% de las embarazadas que presentan eclampsia también pueden estar ausentes estos dos signos.   

HIPERTENSIÓN CRÓNICA

Aquella hipertensión que complica el embarazo se considera crónica si se diagnostica antes del embarazo, si aparece antes de las 20 semanas de gestación o si se mantiene por más de 12 semanas después del parto.

HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA AÑADIDA

Las mujeres con hipertensión crónica corren el riesgo de desarrollar preeclampsia con una tasa de incidencia de entre el 10% y el 25%. La preeclampsia añadida se define como la exacerbación de la hipertensión con aparición de proteinuria o síntomas como cefalea, dolor epigástrico o anomalías analíticas. Esta se confirma si hay un aumento de la presión arterial ( PS de 160mmHg o mas y una PD de 110mmHg o mas) en una mujer cuya hipertensión se haya controlado correctamente.

PREECLAMPSIA

Trastorno multisistémico de causa desconocida que se produce exclusivamente en el embarazo humano. Se produce con mayor frecuencia en primigrávidas con una incidencia de entre el 6% y el 7% frente al 3% a 4% de las multíparas.

Factores de riesgo para preeclampsia. Nuliparidad, enfermedad crónica o vascular, embarazo molar, hidrops fetal, gestación múltiple, obesidad y resistencia a la insulina, embarazo anterior con preeclampsia, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y trombofilia, antecedentes de preeclampsia o eclampsia, aneuploidía fetal, infecciones maternas, genes de susceptibilidad maternos, edad materna extrema, factores vinculados con la pareja.  

Una edad materna avanzada (> 35 años) es un factor importante, sobre todo si la concepción se produjo con técnicas de reproducción asistida, la obesidad es otro factor importante.

Etiología. El síndrome se caracteriza por la presencia de vasoespasmo, hemoconcentración y alteraciones isquémicas en la placenta, los riñones, el hígado y el encéfalo, esto en las formas más graves. Hay muchas teorías sobre la etiología de la preeclampsia, pero ninguna definitiva, por lo tanto esto se traduce en una dificultad para determinar que pacientes corren el riesgo de desarrollarla y que tratamiento es el más adecuado.

Fisiopatología  

Cardiovascular. La hipertensión que se observa en la preeclampsia genera espasmos segmentarios que se producen principalmente en las arteriolas, los cuales pueden deberse a una reactividad vascular. Por su parte esta reactividad se cree que ocurre debido a una alteración en las sustancias vasodilatadoras (prostaciclina y óxido nítrico) y vasoconstrictoras (tromboxano A2 y endotelina)  que median dichas funciones a nivel endotelial. Otro aspecto es la hemoconcentración de las pacientes, las cuales tienen un menor volumen intravascular y una menor tolerancia a la perdida sanguínea asociada al parto. Se piensa que el daño endotelial promueve el escape de proteínas y liquido al espacio intersticial lo cual condiciona una baja en el volumen sanguíneo.

Hematológica. Aparece una trombocitopenia, probablemente juega un papel importante el daño endotelial o bien la activación y altas concentraciones de tromboxano A2.

Renal. El vasoespasmo producido genera una menor perfusión a nivel renal, lo cual condiciona una menor tasa de filtración glomerular. Se debe monitorizar la producción de orina en las mujeres con preeclampsia ya que una posible oliguria indicaría que la paciente puede haber caído en insuficiencia renal aguda.   

Hepática. Las lesiones hepáticas en la preeclampsia varían desde elevación de las enzimas hasta el desarrollo de hematomas hepáticos subscapulares y rotura hepática. El 20% de la mortalidad materna asociada a preeclampsia de debe a complicaciones hepáticas.

Sistema nervioso central. Las convulsiones son las manifestaciones más preocupantes en pacientes con preeclampsia o eclampsia. Su causa se atribuye a coagulopatía, al depósito de fibrina y vasoespasmos. Los estudios radiológicos pueden demostrar la presencia de edema cerebral y lesiones hemorrágicas sobre todo en hemisferios posteriores y eso explicaría el por qué hay alteraciones visuales en embarazadas con preeclampsia.

Feto y placenta. La lesión más representativa a nivel de la placenta es la aterosis de las arterias deciduales, se debe a una adaptación anormal en la interfase arteria espiral-citotrofoblasto que da lugar a una perfusión deficiente. Esto puede generar menor perfusión placentaria, lo que produciría oligohidramnios, crecimiento intrauterino restringido, desprendimiento de placenta, sufrimiento fetal y finalmente la muerte del feto.  

DIAGNÓSTICO DE PREECLAMPSIA LEVE Y LA HIPERTENCIÓN GESTACIONAL

        El diagnóstico de preeclampsia leve requiere la presencia de hipertensión y proteinuria durante el embarazo; una vez realizado el diagnostico el tratamiento debe consistir en inducir el parto, optar por un tratamiento activo o por una actitud expectante dependiendo de los factores: gravedad de la enfermedad, edad gestacional, estado materno, presencia de trabajo de parto, preferencias de la madre. Las pacientes con preeclampsia leve tienen el riesgo de desarrollar eclampsia de forma súbita, sin previo aviso y con aumentos mínimos de la presión arterial.

EVALUACIÓN MATERNA Y FETAL

·         Materna

o   Peso diario

o   Análisis de orina con tira reactiva diario; proteínas en orina de 24hrs una vez a la semana

o   Observación de posibles síntomas de preeclampsia grave

o   Visitas prenatales dos veces a la semana

o   Pruebas de laboratorio( función hepática, hematocrito, recuento plaquetario una o dos veces por semana)

·         Fetal

o   Movimientos fetales diarios

o   Prueba no estresante  dos veces a la semana o perfil biofísico una vez a la semana

o   Ecografía para evaluar el crecimiento cada tres o cuatro semanas 

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PREECLAMPSIA

·         Náuseas y vomito

·         Cefalea grave persistente

·         Dolor epigástrico o CSD

·         Escotoma

·         Visión borrosa

·         Reducción de movimientos fetales

·         Rotura de membranas

·         Sangrado vaginal

·         Contracciones regulares

TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA LEVE

       Una vez diagnosticada la paciente lo ideal es hospitalizarla; el tratamiento debe incluir pruebas de laboratorio basales, determinación de proteínas en orina de 24 horas, hematocrito, recuento plaquetario, creatinina sérica, AST (aspartato aminotrasferasas). Debe realizarse una ecografía en el momento del diagnostico para valorar el volumen de liquido amniótico, peso fetal estimado y confirmar edad gestacional. El tratamiento en casa o en un hospital de día será la elección siempre que la paciente siga las instrucciones que reciba, disponga de un medio de trasporte inmediato y se realice un seguimiento constante; A estas mujeres se les indica que deben limitar su actividad y seguir una dieta baja en sal, se desaconseja el uso de antihipertensivos para no enmascarar el posible diagnostico de un preclampsia grave. Se le debe indicar que acudan de inmediato al hospital si surge alguno de estos síntomas, si la enfermedad progresa o existe algún signo de afectación fetal (FC fetal, oligohidramnios o crecimiento restringido) la paciente deberá ser hospitalizada y considerarse la inducción del parto. El recuento plaquetario y la determinación de

enzimas hepáticas debe realizarse cada tres a siete días para comprobar que la enfermedad no a progresado, la alteración de los algunos de los criterios ya mencionados justifica la hospitalización.

El momento óptimo para el parto depende del estado materno y fetal. En el embarazo pre termino la actitud es expectante teniendo como único objetivo el bienestar fetal. Si el embarazo llego a término se planea el parto, se aconseja inducir el trabajo de parto en aquellas pacientes que presenten un cérvix favorable. El tratamiento del dolor durante el trabajo de parto también debe ser individualizado. Tanto el uso de narcóticos intravenosos como la anestesia regional son opciones adecuadas, también es preciso llevar a cabo un estricto seguimiento de la presión arterial intraparto; es posible que sea necesario administrar antihipertensivos para mantener los valores de la presión arterial por debajo de 160mmHg la sistólica y por debajo de 110mmHg la diastólica, para ellos los fármacos más utilizados son el labetalol y la hidralazina. Se debe tener un especial cuidado en no disminuir la presión arterial demasiado rápido ya que puede reducir la perfusión renal y placentaria. Se les debe monitorizar estrictamente a las pacientes en las primeras 12 a 24 hrs postparto ya que el 25% desarrolla eclampsia.

CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO EN CASA

·         -Capacidad para seguir las recomendaciones

·         -PD <100mmHg

·         -PS<160mmHg

·         -Pruebas de laboratorio normales y ausencia de síntomas en la madre

·         -Estado fetal tranquilizador acompañado de crecimiento adecuado

·         -100mg o menos de proteínas de orina de 24hrs

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA PREECLAMPSIA GRAVE

·   PS >160 mmHg o PD >110 mmHg en dos ocasiones, con un mínimo de 6 horas de diferencia entre ambas.

·      Proteinuria de 5 g o más en orina de de 24 horas, o más de 3+ o más en tira reactiva con dos muestras de orina aleatoriamente, recogidas con un mínimo de 4 horas de diferencia.

·        Oliguria <500 ml en 24 horas

·        Alteraciones visuales, edema pulmonar, cianosis, dolor epigástrico o CSD

·        Pruebas de función hepática alteradas (LDH >600 UI, elevación al doble de TGO y TGP)

·        Creatinina sérica >1.2 mg/dl

·        Trombocitopenia <100 000/mm3 (cenetec <150 000/mm3)

·        Restricción del crecimiento uterino

COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES DE LA PREECLAMPSIA GRAVE

·         Maternas:

·         Desprendimiento de la placenta (1-4%)

·         Coagulopatía diseminada/Sx HELLP (10-20%)

·         Edema pulmonar (2-5%)

·         Falla renal aguda (1-5%)

·         Eclampsia (<1%)

·         EVC (raro)

·         Muerte (raro)

·         Morbilidad cardiovascular a largo plazo

·         Fetales:

·         Parto pretérmino (15-67%)

·         Crecimiento fetal restringido (10-25%)

·         Hipoxia, lesiones neurológicas (<1%)

·         Muerte perinatal (1-2%)

·         Morbilidad cardiovascular a largo plazo asociada a bajo peso al nacer

TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE

·       Toda paciente se debe hospitalizar. En el momento del ingreso administrar MgSO4 IV.

·  Verificar: bienestar fetal, monitorización de la presión arterial materna, sintomatología, pruebas de laboratario (proteinar totales en orina en 24 hrs, hematocrito, recuentro plaquetario, creatinina sérica, AST)

·      Ecografía Doppler de la arteria umbilical para determinar el crecimiento fetal y el índice de líquido amniótico, cada 24 hrs.

·     Dar antihipertensivos si la PS > o = 160 mmHg, PD > o = 110 mmHg o presión arterial media >125 mmHg

    A partir de la semana 34 de gestación el parto debe inducirse.

·   Se deben administrar esteroides a las pacientes que estén entre las 33 y 34 semanas de gestación con el parto previsto para las siguientes 48 horas.

·  Si existe eclampsia, edema pulmonar, fallo renal agudo, coagulopatía diseminada, <23 semanas de gestación, desprendimiento de placenta, estado fetal preocupante, se debe realizar inducir el parto sin esperar la administración de corticoesteroides.

·  Si presenta el sindrome HELLP, retrazo en el cremiento fetal importante más oligohidramnios, Doppler de la arterial umbilical con flujo diastólico invertido, síntomas maternos persistentes, trombocitopenia, semana 33-34 de gestación, rotura de membranas, se debe de administrar corticoesteroides y retrazar el parto 48 horas.

·     En fetos prematuros (24-32 semanas) se debe tomar una actitud expectante, administrar glucocorticoides para madurez pulmonar fetal.

·    Feto es potencialmente viable a partir de la semana 23 y hasta ese momento puede considerarse la actitud expectante.

·         Actitud expectante ante el empeoramiento del estado fetal o materno:

·         Evaluaciones maternas:

·    Supervisión TA, producción orina, estado cerebral, dolor epigástrico, hipersensiblidad y sangrado vaginal

·         Determinar peso diario (aumentan de peso por retención de líquidos)

·         Fármacos antihipertensivos para mantenar TA entre 140/90 y 159/109

·         Análisis de laboratorio diarios

·         Evaluaciones fetales:

·         Monitorización continua del feto en las primeras 48 horas y luego perfil bifásico diario

·         Evaluación ecográfica, con determinación líquido amniótico una vez por semana y Doopler de arteria umbilical cada dos semanas.

·         Determinación del crecimiento mediante ecografía cada dos semanas.

CRITERIOS DE INDUCCIÓN DE PARTO EN 48-72 HORAS EN PREECLAMPSIA GRAVE

Maternos:

·         HTA grave descontrolada (PS > o = 160 mmHg, PD > o = 110 mmHg) a pesar de haber recibido dosis máximas de antihipertensivos (Labetalol IV 220 mg, Hidralazina 30 mg)

·         Eclampsia o sintomas cerebrales persistentes

·         Edema pulmonar

·         Desprendimiento placentario

·         Sindrome HELLP

·         Creatinina sérica de 1.5 mg/dL u oliguria <0.5 ml/kg/hr

Fetales

·         Cremiento fetal restringido (debajo percetil 5 por edad gestacional)

·         Oligohidramnios persistente (índice de líquido amniótico <5 cm en dos evaluaciones separadas >24 hrs)

·         Ecografía Doppler de la arteria umbilical

·         Perfil biofísico <4 en dos ocasiones con separación de 4 horas.

·         Desaceleraciones tardía continuar o desaceleraciones variables graves o pérdida de variabilidad

·         La perfusión de MgSO4 se mantiene durante las primera 24 horas del posparto. Observación por 24 horas. 30% de los casos de sindrome HELLP se desarrolla en el posparto.

EVALUACIÓN A LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA GRAVE

Materna:

·         Peso diario

·         Analisis de orina en tira reactiva diario: proteinas en orina en 24 hrs una vez por semana

·         Observación de síntomas

·         Visitas prenatales dos veces por semana

·         Pruebas de laboratorio (función hepática, hematócrito, recuentro plaquetario una o dos veces por semana)

Fetal:

·         Movimientos fetales diarios

·         Prueba no estresante dos veces a la semana o perfil biofísico una vez por semana.

·         Ecografía para evaluar el cremiento cada tres o cuatro semanas.

SINDROME HELLP

·         Se caracteriza por hemolisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia (Homolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet count). Estos son hallazgos de laboratoriales.

·         El diagnóstico resulta ser engañoso debido a que el 10-15% de las mujeres con sindrome HELLP carecen de hipertensión y proteinuria, así también el 20-25% que desarrollan eclampsia. Sin embargo, se considera automáticamente que una paciente a la cual se le ha diagnosticado síndrome HELLP también presenta preeclampsia grave.

·         10% de los embarazos con preeclampsia grave desarrollarán sindrome HELLP.

Cuadro clínico:

Generalmente mujeres multíparas de raza blanca que se les diagnostica la enfermedad antes de la semana 35.

·         Malestar general, dolor epigástrico o CSD (67%), náuseas o vómitos (30%) y malestar inespecífico parecido a síndrome viral.

·         HTA Grave (50%) Leve (30%) Ausente (20%)

Criterios de Sibai para el Dx:

·         Hemolisis:

·         Frotis periférico anormal

·         LDH >600 U/l

·         Bilirrubina >1.2 mg/dl (hay elevación principalmente de la indirecta)

·         Enzimas hepáticas elevadas:

·         AST sérica >70 U/I

·         LDH >600 U/I

·         Plaquetas bajas

·         Recuentro plaquetario <100 000/mm3

Diagnóstico diferencial:

·         Púrpura trombocitopénica trombótica/Sindrome urémicohemolítico, Hígado graso agudo en el embarazo

Tratamiento:

–  Evaluación inicial igual a preeclampsia grave.

–  >34 SDG à Inducción parto

–  <34 SDG à Administrar corticoesteroides para maduración pulmonar y 48 hrs después inducir parto

–  Dexametasona IV:

–  10 mg cada 6 hrs (2 dosis), seguida de 6 mg cada 6 hrs (2 dosis)

–  20 mg cada 6 hrs (4 dosis)

–  Inducción del parto mediante prostaglandinas y oxitocina en toda paciente con cérvix favorable.

–  Cérvix no favorable y gestación muy prematura à Cesárea electiva

PREVENCIÓN DE LA PREECLAMPSIA

·         Dieta y ejercicio, restricción de sal o de proteínas

·         Suplementos de zinc o magnesio

·         Suplementos de aceite de pescado y otras fuentes de ácidos grasos

·         Suplementos de calcio (1gr/d) (la preeclampsia se reduce en los pacientes de alto resgo y bajo consumo de calcio en la dieta)

·         Dosis pequeñas de ácido acetilsalicílico (reduce 19% de riesgo de preeclampsia y 16% de muertes fetales y neonatales)

·         Heparina de bajo peso molecular (reducción preeclampsia en estudio)

·         Vitaminas antioxidantes (C,E)

·         Fármacos hipertensivos en mujeres con HC (Se reduce a la mitad el riesgo de desarrollar hipertensión, no preeclampsia)

      ECLAMPSIA

Definición: Preeclampsia más severa, en ella gran aumento de la presión arterial y el daño endotelial consiguiente inducen la aparición  de encefalopatía hipertensiva, con convulsiones y coma, en ausencia de enfermedad neurológica previa. (Libro de obstetricia Universidad de chile)

Es la presencia adicional de convulsiones (convulsiones tónico-clónicas generalizadas) en una mujer con preeclampsia que no se explica por un trastorno neurológico. (Obstetricia y ginecología de Beckmann)

Desarrollo de convulsiones y/o coma en pacientes con signos y síntomas de preeclampsia en ausencia de otras causas de convulsiones. (Guía práctica clínica CENETEC)    

    

Epidemiología: Se presenta en el 0.3% de los partos, habiéndose observado una disminución en la frecuencia a raíz del mejor manejo de la preeclampsia. Sin tratamiento Puede causar muerte materna y fetal. (Libro de obstetricia Universidad de chile)

La mayoría de los casos con eclampsia dentro de las siguientes 24 horas después del parto, pero aproximadamente el 3% de los casos se diagnóstica 2 a 10 días después del parto. (Obstetricia y ginecología de Beckmann)

La tasa de mortalidad materna es de aproximadamente un 4.2% mientras la tasa de mortalidad perinatal es mayor. Entre el 13% y el 30%.La eclampsia puede aparecer en anteparto (50%), intraparto (25%) o postparto (25%).

Eclampsia anteparto es aquella que se presenta antes del parto.

Eclampsia intraparto es aquella que se presenta durante el trabado de parto.

Eclampsia postparto es aquella en que toda mujer puede presentar convulsiones postparto, aunque antes deben descartarse otros posibles transtornos. (Ginecología y obstetricia de Danforth)

Factores de riesgo: Estos son los mismos que la preeclampsia leve y grave. Un trastorno convulsivo primario no predispone a la eclampsia.

Etiología y fisiopatología: fisiopatología es severa vasoespasmo cerebral difuso resulta en déficits de perfusión cerebral y edema cerebral.

Síntomas: Además de las de preeclampsia leve y grave, el más significativo de encontrarnos convulsiones tónico-clónicas inexplicables.

Cuadro clínico: Las pacientes con eclampsia pueden presentar un amplio espectro de signos y síntomas que van desde hipertensión leve aislada hasta  el falló multiorgánico.

Presencia de convulsiones, presión arterial aumento sustentado (pelo menos> 140/90 mmHg), Prueba de laboratorio: hemoconcentración al menos 1-2  y sumando proteinuria.

Tratamiento: La mayoría de las convulsiones suelen remitir entre uno y dos minutos. Sin embargo, en algunas pacientes las convulsiones suelen repetirse una y otra vez, lo que puede dar lugar a hipoxia o acidosis tanto en la madre como en el feto. El MgSO es el fármaco de elección para prevenir las convulsiones eclámpticas y debe utilizarse para prevenir convulsiones recurrentes. Aproximadamente el 10% de las pacientes a las cuales se les administra MgSO van a seguir teniendo convulsiones eclámpticas. (Ginecología y obstetricia Danforth)

Es importante no realizar una cesárea después de las convulsiones. La estabilización de la madre tiene más prioridad. Si se observan signos prologados de afectación fetal que se indiquen una posible desprendimiento de placenta, se debe considerar la realización de un parto quirúrgico. El parto vaginal es la vía preferente tras una convulsión eclámptica. La inducción al trabajo de parto debe llevarse a cabo mediante oxitocina o prostaglandinas. La paciente debe seguir recibiendo MgSO durante el trabajo de parto y debe seguir administrando MgSO durante 24 horas después de haber presentado convulsiones. (Ginecología y obstetricia Danforth)

El sulfato de magnesio (MgSO) se debe administrar normalmente por vía intravenosa. La concentración plasmática en el intervalo terapéutico es de 4-8mg/dl.

Regímenes recomendados de sulfato de magnesio para el tratamiento de las convulsiones eclámpticas

Dosis de carga: 6 gr IV en 20-30 min (6 gr de solución al 50% diluida en 150cc de solución de dextrosa al 5% en agua)

Dosis de mantenimiento: 2-3 gr IV por hora (40 gr en 1 litro de solución de dextrosa al 5% de Ringer lactato a un ritmo de 50 cc/hr)

Se puede suministrar 2 gr adicionales de 5-10 min (1-2 veces) si persisten las convulsuiones

Si persisten las convulsiones, administrar 250 mg de amobarbital sódico IV en 5 min

En estado eclámptico: intubación y miorrelajantes

Dosis muscular, 10 gr IM (20 ml a 50% de MgSO, media dosis en cada nalga)

MgSO: Sulfato de magnesio.

(Ginecología y obstetricia Danforth)

HIPETENSIÓN ARTERIAL

Definición: Se define como una presión arterial elevada antes del embarazo, o antes de las 20 semanas de gestación. (Ginecología y obstetricia Danforth)

Presión arterial igual o mayor a 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gestación.

Epidemiología: La tasa de hipertensión crónica durante el embarazo oscila entre el 1% y el 5%.

La incidencia de hipertensión crónica en la raza negra es del 2.5% mientras que en de los grupos raciales es del 1%.

El Third National Health and Nutrition Examination Survey que tuvo lugar entre 1988 y 1991, estudió la incidencia y estratificación de las pacientes con hipertensión crónica. Los resultados de este estudio mostraron que la tasa de hipertensión crónica en las mujeres de 18-29 a los era del 2.0% en las de raza negras, del 0.6% en las blancas y del 1.0% en las Mexicano-americanas. De los 30-39 años las tasas fueron del 22.3%, el 4.6% y el 6.2% respectivamente. Entre los 20-49 años la prevalencia fue del 30.5%, 12.7$ y el 10.6% para cada grupo.

Teniendo en cuenta que la tendencia actual en las mujeres es retrasar el momento de tener hijos para lograr sus objetivos profesionales y educativos, el número de embarazos que se verán afectados por hipertensión crónica aumentará en el futuro.

Llegan a causar del 10-15% de las muertes de madres en los países en desarrollo. (Ginecología y obstetricia Danforth)

Etiología: Puede ser primaria o secundaria.

La hipertensión crónica primaria, también llamada hipertensión idiopática o esencial, aparece en el 90% de los embarazos.

La hipertensión secundaria se produce en el 10% restante y está asociada a las siguientes enfermedades subyacentes: enfermedad renal, endocrinopatía, enfermedad del colágeno vascular y coartación aortica. (Ginecología y obstetricia Danforth)

Riesgos para la madre y al feto:

Las mujeres con hipertensión crónica durante el embarazo tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia añadida, desprendimiento de placenta, crecimiento intrauterino restringido y parto pretérmino.

La tasa de preeclampsia añadida en las mujeres con hipertensión crónica es del 25% esto aumenta si la paciente tiene HTC desde hace 4 años, insuficiencia renal o bien tuvo HTC en el embarazo anterior.

El desprendimiento de placenta tiene lugar en un 1.5% de los embarazos con HTC. (Ginecología y obstetricia Danforth)

Factores de riesgo para complicaciones: El riesgo de presentar estas complicaciones aumenta en mujeres que padezcan hipertensión de larga evolución, aquéllas con enfermedad cardiovascular o renal preexistente, obesidad materna, diabetes mellitus, factores hereditarios y edad materna avanzada

La morbimortalidad de la madre y el feto aumentan en mujeres cuya presión diastólica sea igual o mayor de 110 mmHg durante el primer trimestre

Tratamiento:

El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial idiopática ha sido decepcionante, por el hecho de que no se ha demostrado ninguna mejora significativa en el resultado del embarazo con el tratamiento. (Obstricia y ginecología de Beckmann)

Las pacientes con hipertensión crónica de bajo riesgo y que no desarrollan preeclampsia añadida tienen unos resultados del embarazo semejantes a los de la población general. Se han realizado estudios que han demostrado que el tratamiento antihipertensivo en este grupo no afecta al resultado perinatal, y por tanto no es necesario administrarlo siempre y cuando las pacientes se mantengan en la categoría de hipertensión leve según los criterios establecidos.

En toda paciente con hipertensión leve puede interrumpirse el uso de antihipertensivos en la primera visita prenatal. Durante la gestación debe supervisar de cerca a las pacientes, ya que en cualquier momento pueden pasar a ser de alto riesgo.

Debe de reiniciarse la administración de fármacos si la presión sistólica llega a 160 mmHg, si la presión diastólica llega a 105 mmHg o si se observan lesiones orgánicas.

El uso de fármacos antihipertensivos es de gran importancia para el tratamiento del embarazo con hipertensión crónica de alto riesgo.

Son muchos los fármacos disponibles para controlar la hipertensión. Es importante está familiarizado con los efectos secundarios que pueden aparecer tanto en la madre como en el feto, así como su mecanismo de acción, para poder elegir el fármaco más adecuado para cada paciente.

Metildopa es el fármaco antihipertensivo más utilizado, su eficacia y seguridad han comprobado y se ha documentado que no produce malformaciones congénitas ni daño a largo plazo.

No usar clonidina ya que existen pocos datos sobre su eficacia y seguridad.

 El principal mecanismo de acción de los medicamentos betabloqueantes es la reducción del gasto cardiaco, entre sus efectos incluyen crecimiento restringido e hipoglucemia fetal. El labetalol es un betablqueante no selectivo y tiene un menor efecto anti hipertensivo. El atenolol administrado durante el primer trimestre induce al crecimiento restringido.

El nifedipino es un betabloqueante de los canales de calcio hace que se inhiba la llegada de calcio extracelular a la células a través de los canales de calcio por lo cual hace que disminuyan las resistencia vascular periférica.

Los diuréticos no están contraindicados en el embarazo sin embargo los más utilizados son los diuréticos tiazídicos tienen un efecto mínimo en el embarazo con la reducción de la presión arterial, se han demostrado estudios que no aumentan el riesgo de anomalías fetales.

Bibliografía:

–S. Gibbs, Ronald; Y. Karlan, Beth; F. Haney, Arthur y E. Nygaars, Ingrid. (2009). Obstetricia y Ginecología de Danforth, 10ª edición. Barcelona, España: Editorial Wolters Kluwer. Pág. 257-274

–Beckmann Charles R.B., Ginecología y Obstetricia, 6ta Edición, Editorial Wolters Kluwer, Pág. 175-181

–DeCherney Alan H., Nathan Lauren, Laufer Neri, Roman Ashley S. Diagnóstico y Tratamiento Obstétricos. Editorial Mc Graw Hill Education Lange. Pág. 458-462

–http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/058_GPC_Enf.HipertdelEmb/HIPERTENSION_EMBARAZADAS_R_CENETEC.pdf

–https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/16_1.pdf

–http://med.unne.edu.ar/revista/revista165/5_165.pdf?q=preeclampsia-eclampsia