Embarazo ectópico
En condiciones
normales, el blastocisto se implanta en el revestimiento endometrial de la
cavidad uterina, en algunas ocasiones esto no es así. El embarazo ectópico se
define como la implantación del huevo fecundado en la trompa de Falopio. Su
incidencia está entre 1 a 2% y su prevalencia va en aumento. El embarazo
ectópico es una condición clínica que puede poner en riesgo la vida de la mujer
y tiene efectos negativos en el potencial reproductivo. Más del 95% de los
embarazos ectópicos se implantan en la trompa uterina y la mitad de ellos se localiza
en el ámpula, 20% en la región itsmica y el resto en el infundíbulo. La
prevalencia de embarazo ectópico en México está reportada en 1 en 200 a 1 en
500 embarazos.
El embarazo
ectópico es secundario a alteraciones en la migración e implantación del huevo
fecundado en la cavidad uterina. Los factores de riesgo para EE son
antecedentes de cirugía tubaria, antecedente de enfermedad pélvica
inflamatoria, embarazo ectópico previo, exposición a dietiletilbestrol, uso de
DIU, pacientes sometidas a técnicas de fertilización asistida y tabaquismo. Se
deben considerar siempre los factores de riesgo para establecer la sospecha de
un EE.
El cuadro
clínico dependerá si el EE fue roto o no. En caso de no estarlo, la tríada
clásica de un EE no roto es amenorrea dolor abdominal bajo leve así como sangrado transvaginal escaso. A la
exploración ginecológica habrá presencia de dolor a la movilización del útero y
anexos, así como escaso sangrado.
En el caso de EE
roto, la triada clínica clásica es sangrado transvaginal abundante dolor
abdominal (abdomen agudo) y amenorrea. La manifestación clínica depende de la
localización del EE y su evolución que
va desde asintómatica en el caso del no roto hasta abdomen agudo y shock
hemorrágico.
Diagnóstico
El diagnóstico
de sospecha de E.E. se establece, hasta demostrar lo contrario, en toda mujer
sexualmente activa, en edad fértil, que consulta por metrorragia irregular y
dolor en la parte baja del abdomen, sobre todo si tiene antecedentes de riesgo,
Sin embargo, el desarrollo de nuevas técnicas sensibles de determinación de β-HCG y la
ecografía transvaginal de alta resolución, han revolucionado el proceso
diagnóstico y han permitido el diagnóstico temprano y preciso del embarazo
ectópico, antes de dar sintomatología clínica
La ecografía
transvaginal (ETV) y las determinaciones seriadas de la b-GCH son las
herramientas más útiles para confirmar la sospecha clínica de embarazo
ectópico.
La evaluación
inicial comprende una prueba de embarazo, si es negativo excluye la posibilidad
de embarazo. Las pruebas de embarazo en orina, detectan concentraciones de
b-GCH a los 14 días de la concepción y son positivas en más del 90%. Las
determinaciones en suero detectan presencia de b-GCH a los 5 días de la
concepción.
Nivel sérico de GCH
En los embarazos
normales, las concentraciones séricas de b-GCH aumentan de manera logarítmica
lineal hasta los 60 u 80 días después de la última menstruación, momento en que
las cifras se estabilizan aproximadamente en 100 000 UI/L. Normalmente hay un
aumento del 53% o más cada hora. Un aumento menor debe hacer sospechar un
embarazo anormal, ya sea intrauterino o ectópico. Las concentraciones séricas
de b-GCH que aumentan de forma inapropiada hacen sospechar de un embarazo
anormal, pero no diagnostican ni identificar su ubicación.
ETV
Es un
complemento clave de las concentraciones séricas de b-GCH.
Con la ETV,
normalmente es visible un saco gestacional al cabo de 4.5 - 5 semanas de la
última menstruación, el saco vitelino aparece al cabo de 5-6 semanas y el botón
embrionario con actividad cardiaca se detecta por primera vez al cabo de 5.5-6
semanas. Con la ecografía transabdominal estas estructuras se visualizan un
poco más tarde. en el 20% de ectópicos, se observan imágenes falsas positivas,
dentro del útero. La ausencia de saco uterino con unas concentraciones de b-GCH
por encima del umbral significa un embarazo anormal.
Niveles séricos de progesterona
Entre y quinta
semana de gestación, una concentración sérica de <5 ng/ml para identificar
un embarazo inviable con una especificidad de casi el 100% y una sensibilidad
del 60%. Una cifra sérica > 20 ng/ml
posee una sensibilidad del 95% y una especificidad de aproximadamente el
40% para identificar un embarazo sano.
Legrado endometrial
Ayuda a
descartar un embarazo ectópico, solo debe realizarse después de descartar la
posibilidad de interrumpir un embarazo evolutivo.
Culdocentesis
Puede
identificar un hemoperitoneo, que hace sospechar de un embarazo ectópico roto,
aunque también puede hacer sospechar de otras causas, como la rotura de un
quiste del cuerpo lúteo. Esta técnica implica
la introducción de una aguja del calibre 18 por detrás del cuello del
útero, entre los ligamentos uterosacros y hasta el fondo de saco de la cavidad
peritoneal. La aspiración de líquido peritoneal transparente (negativa) indica
ausencia de hemorragia, pero no descarta un embarazo ectópico sin rotura. La aspiración
de sangre que se coagula puede indicar la penetración de un vaso o una
hemorragia tan rápida en la cavidad peritoneal que el coágulo sanguíneo no ha
tenido tiempo de experimentar fibrinolisis. La sangre que no se coagula es un
indicio de hemoperitoneo (positiva), en que el coágulo de sangre ha
experimentado fibrinolisis. El líquido purulento deja entrever una serie de
causas relacionadas con la infección, como una salpingitis y una apendicitis.
En la práctica clínica su uso es limitado, cuando se utiliza el principal
resultado de utilidad es la culdocentesis positiva, que identifica la presencia
de sangre en la cavidad peritoneal y confirma la necesidad de una evaluación
adicional para determinar el origen de la hemorragia.
Laparoscopia
Técnica más
exacta para identificar un embarazo ectópico es la visualización directa, que
la mayoría de las veces se realiza mediante laparoscopia.
Diagnóstico diferencial
Otros procesos
ginecológicos como el aborto, la enfermedad inflamatoria pélvica, el cuerpo
lúteo hemorrágico o el quiste de ovario complicado (por torsión o rotura),
además de otros procesos pélvicos como la apendicitis.
1. El aborto
incompleto, presenta dolor abdominal tipo cólico central, la metrorragia es
igual o superior a la regla y está precedida siempre de amenorrea. La
exploración general no muestra signos de anemia, y si la hay, está en relación
con la metrorragia habida. Sin embargo, no es raro que un embarazo ectópico sea
diagnosticado de aborto incompleto, y la paciente sometida a legrado uterino,
siendo el examen histopatológico el que revela el error diagnóstico.
2. La enfermedad
inflamatoria pélvica (EPI) es un proceso a menudo bilateral susceptible de
tratamiento médico. Se puede diferenciar del ectópico por la clínica, la analítica
y en última instancia por la laparoscopia. La clínica revela fiebre y leucorrea
y la analítica revela leucocitosis con desviación a la izquierda y ausencia de
signos de anemia. Además, la determinación de β-HCG es negativa
y en la culdocentesis se obtiene líquido purulento.
3. El quiste de
ovario complicado al igual que el cuerpo lúteo hemorrágico, suelen presentar el
mismo cuadro del ectópico complicado, con la paciente hemodinámicamente
inestable, por lo que es difícil diferenciarlos del mismo. La confirmación del
diagnóstico suele realizarse durante el acto quirúrgico.
4. Otros
procesos pélvicos como la apendicitis puede confundirse con el ectópico.
En este caso el
tipo de dolor localizado en fosa ilíaca derecha con defensa abdominal, la
participación de sintomatología gastrointestinal y los signos de un proceso
infeccioso apendicular, orientan el diagnóstico.
Tratamiento en el embarazo ectópico
Hace algunos
años la gestación extrauterina era la emergencia ginecológica más frecuente,
actualmente el número de paciente que llega al servicio de emergencia es menor
al 5%, dado que las nuevas tecnologías y la preparación en el área ha permitido
su diagnóstico en estadios tempranos con mayor eficacia.
Hoy en día es
posible realizar intervenciones terapéuticas en los embarazos ectópicos, antes
de que la enfermedad empeore permitiendo la preservación de la trompa uterina
lo da una mayor esperanza de fertilidad a las pacientes.
Existen 3 tipos de
tratamiento:
·
Expectante.
·
Medico.
·
Quirúrgico
De los cuales se
deben tener en cuenta de acuerdo a la valoración y el grupo de gestación
ectópica para poder elegir el de mayor conveniencia.
Los grupos
gestacionales se establecieron de acuerdo a la actividad biológica EE:
·
No activo. (Generalmente tratamiento expectante)
·
Moderada actividad (Generalmente tratamiento
médico o quirúrgico)
·
Alta actividad (Generalmente tratamiento
quirúrgico radical)
El tratamiento
expectante consiste en la simple observación de la evolución del embarazo dado
que el 44-69% termina Aborto tubarico o reabsorción. Naturalmente se debe
cumplir algunos requerimientos para llevar a cabo este tipo de terapéutica.
La paciente
tiene que tener estabilidad hemodinámica para que se pueda dar la evolución
natural del embarazo ectópico, ya que la mayoría de los embarazos tubaricos que
no son diagnosticados a tiempo se complican con hemoperitoneo o llegar al un
shock hipovolémicos resultando en la muerte. Otro requisito es la usencia de
actividad cardiaca fetal, que tenga una masa anexial menor a 2 cm y que la Β-GCH menor a
1500 Ul.
El tratamiento
médico será principalmente con
metotrexato; que ha demostrado una gran eficiencia respecto al
tratamiento quirúrgico se sabe que este quimioterapéutico actúa a nivel de la
formación de ADN, bloqueando la síntesis
este, repercutiendo en la división celular. Siendo que el producto es el
sitio de mayor división celular en esos momentos provocara el aborto, Actuando
específicamente en el trofoblasto.El metotrexato tiene mayores ventajas en
costos, comodidad ya que no se tiene que internar a la paciente y efectividad
es muy alta, pero tiene algunos requerimientos para ser aplicado.Existen 2
tipos de tratamientos para el uso de metotrexato.
Dosis múltiples fijas:
Metotrexato (1mg/kg) intramuscular, días
0 2 4 6 +Acido folinico 0.1 mg/kg intramuscular, días 1 3 5 7. Se aplicara un
segundo ciclo el día catorce si la GCH esta arriba de 40% que el día 0. Dosis múltiples variables (niveles de GCH
bajos): Una única docis de inyección de 1 mg/kg o 50 mg/M2 Si la GCH no
baja <15% entre los dias 5-7 posteriores se inyectara otra, si no ocurre de
nuevo se inyectara otra (siendo solo 3 en total) al haber fracasado se
requerirá de intervención quirúrgica.
Deben de
explicar a la paciente que puede presentar diversos efectos adversos como son:
Dolor abdominal, nauseas, vomito, hematemesis, foto sensibilidad, y deterioro
de la función hepática y renal.
El tratamiento
quirúrgico anteriormente era el tratamiento rutinario y de elección ya que es
un tratamiento definitivo y lleva consigo pocas complicaciones salvo
interferencia en la fertilidad dependiendo de la técnica que se use. El
tratamiento quirúrgico será utilizado cuando las pacientes no cumplen los
requisitos de tratamiento médico, pacientes donde se usó laparotomía para el
diagnóstico embarazo ectópico o haya rotura o sospecha de embarazo ectópico
accidentado.
Existen dos
tipos de procedimiento en caso de ubicarse en trompa uterina, que es la
salpingostomia lineal que y la salpinguectomia que es el tratamiento radical
donde se sacrifica la totalidad de la la trompa uterina. Generalmente ambos se
realizan por laparotomía.
Guía de la práctica clínica CENETEC Diagnóstico y tratamiento de embarazo tubario.
Cunningham F. Gary, Leveno
Kenneth L., Bloom Steven L., Hauth John C.,Gilstrap III Larry C., Wenstrom
Katharine D. Ectopic pregnancy. Williams Obstetrics 23nd Edition 2010.
Chapter 10.
No hay comentarios:
Publicar un comentario