Placenta
La placenta es el asiento
principal del intercambio nutricional o
gaseoso entre la madre y el feto. La placenta es un órgano fetomaterno que
posee dos componentes:
·
Una porción
fetal: se desarrolla a partir del saco coriónico.
·
Una porción
materna: que deriva del endometrio.
La placenta y el cordón
umbilical crean un sistema de transporte para el paso de las sustancias de la
madre al feto. Las membranas fetales y la placenta son expulsadas del útero,
con el alumbramiento, poco después del parto.
Decidua
Es el endometrio grávido, la
capa funcional del endometrio de la mujer embarazada que se separa del resto
del útero después del parto. Dependiendo del lugar de su implantación se
denomina:
·
Decidua
basal: situada en la profundidad del producto de la concepción,
que forma la porción materna de la placenta.
·
Decidua
capsular: parte superficial que cubre el producto de la
concepción.
·
Decidua
parietal: está constituida por el resto de la decidua.
Las células deciduales
derivan del tejido conjuntivo de la decidua, que fue estimulado por la
progesterona en la sangre materna para darles origen. Estas células degeneran y
junto con la sangre materna y las secreciones uterinas, proporcionan al embrión
una fuente abundante de nutrición. No se conoce por completo el papel de las
células deciduales, pero se ha propuesto, que protegen el tejido materno frente
a la invasión descontrolada del sincitiotrofoblasto e interviene en la
producción hormonal. Las regiones deciduales, claramente visibles en la
ecografía, son importantes para diagnosticar el embarazo temprano.
Desarrollo
de la placenta
Se caracteriza por la
proliferación rápida del trofoblasto y el desarrollo del saco y de las
vellosidades coriónicas. Hacia el final de la tercera semana se establecen las
disposiciones anatómicas necesarias para los intercambios fisiológicos entre la
madre y el embrión.
Las vellosidades coriónicas
cubren todo el saco coriónico hasta el comienzo de la octava semana. Conforme
crece el saco, las vellosidades asociadas a la decidua capsular son
comprimidas, y el flujo sanguíneo correspondiente disminuye. Estas vellosidades
degeneran produciendo una zona desnuda relativamente avascular, el corion liso.
A medida que desaparecen estas vellosidades, las asociadas a la decidua basal
aumentan rápidamente de número, se ramifican profundamente y se agrandan. Esta
región del saco coriónico se conoce como corion frondoso.
El crecimiento en tamaño y
grosor de la placenta sigue su marcha acelerada hasta que el feto cumple
aproximadamente 18 semanas (20 semanas de gestación). La placenta totalmente
desarrollada cubre del 15 % al 30% de la decidua y pesa aproximadamente la
sexta parte del feto. La placenta tiene dos porciones:
La
porción fetal de la placenta: formada por el corion frondoso.
Las vellosidades coriónicas que nacen de él se proyectan al espacio
intervelloso que contiene sangre materna.
La
porción materna de la placenta: formada por la decidua
basal. Al final del cuarto mes, la decidua basal es sustituida casi por completo
por la porción fetal de la placenta.
La porción fetal de la
placenta se inserta en la porción materna de la placenta mediante la cubierta
citotrofoblástica, la capa externa de las células trofoblásticas situadas en la
superficie materna de la placenta.
Las vellosidades coriónicas
se insertan con firmeza en la decidua basal a través de la cubierta
citotrofoblástica y fijan el saco coriónico a la decidua basal. Las arterias y
las venas endometriales atraviesan libremente las hendiduras de la cubierta citotrofoblástica
y desembocan en el espacio intervelloso.
La forma de la placenta
depende de la zona donde persisten las vellosidades coriónicas.
A medida que las
vellosidades coriónicas invaden la decidua basal, el tejido decidual es
erosionado y se ensancha el espacio intervelloso. Esta erosión crea varias
áreas cuneiformes de decidua, los tabiques placentarios, que se proyectan hacia
la placa coriónica, la parte de la pared coriónica relacionada con la placenta.
Los tabiques placentarios dividen la porción fetal de la placenta en áreas
convexas irregulares o cotiledones (de 15 a 20 cotiledones). Cada cotiledón se
compone de dos o más troncos vellosos, de dos o más troncos vellosos, cada uno
con múltiples ramas. Al final de cuarto mes, la decidua basal ha sido prácticamente
sustituida por los cotiledones.
La decidua capsular, la capa
de la decidua que cubre el saco coriónico implantado, forma una capsula sobre
la superficie externa del saco. Conforme va creciendo el fruto de la concepción, la decidua capsular
protruye sobre la cavidad uterina atenuándose notablemente. Al final, la
decidua capsular entra en contacto y se fusionan con la decidua parietal,
obliterando con ello la cavidad uterina poco a poco. A la semana 22 a 24 la
menor perfusión sanguínea de la decidua capsular hace que degenere y
desaparezca. Tras la desaparición de la decidua capsular, la parte lisa del
saco coriónico se fusiona con la decidua parietal. Esta fusión se pude
deshacer, si la sangre escapa del espacio intervelloso.
El espacio intervelloso de
la placenta, que contiene sangre materna, deriva de las lagunas que surgieron
en el sincitiotrofoblasto durante la segunda semana del desarrollo. El espacio
intervelloso de la placenta queda dividida en compartimientos por los tabiques
placentarios.
La sangre materna penetra en
el espacio intervelloso desde las arterias endometriales espirales de la
decidua basal. Las arterias espirales atraviesan las hendiduras de la cubierta
citotrofoblástica y vierten su sangre en el espacio intervelloso. Este gran
espacio es drenado por las venas endometriales, que también penetran en la
cubierta citotrofoblástica.
El saco amniótico crece más
rápido que el saco coriónico y, por eso, el amnios y el corion liso se fusionan
enseguida para formar la membrana corioamniótica. Esta membrana compuesta se
une a la decidua capsular y, cuando desaparece esta porción capsular de la
decidua, se adhiere a la decidua parietal. La membrana corioamniótica es la que
se rompe durante el parto. La ruptura prematura de esta membrana es el episodio
que más se asocia a parto prematuro.
Circulación
placentaria
Las vellosidades coriónicas
proporcionas una amplia superficie para intercambio de nutrientes y oxigeno de
la madre al feto, así como, dióxido de carbono y otros metabolitos del feto a
la madre, estos intercambios son a través de la delicada membrana placentaria.
Circulación fetal
Sangre fetal tipo venosa
fluye a la placenta a través de dos arterias umbilicales, estas arterias se
dividen de manera radial en la placa coriónica (arterias coriónicas),
posteriormente entran a las vellosidades coriónicas (arterias troncales) y
forman un sistema de redes capilares, este sistema permite el intercambio de
productos metabólicos y gaseosos. La sangre fetal bien oxigenada de los
capilares pasa a las venas, las cuales convergen en cordón umbilical para
formar la vena umbilical.
Circulación materna
La sangre materna ingresa al
espacio intervelloso a través de 80-100 arterias endometriales espirales de la
decidua basal, los vasos desembocan en el espacio intervelloso a través de
hendiduras de la cubierta citotrofoblástica, la sangre es inyectada a chorros y
asciende hasta la placa coriónica por la alta presión, las vellosidades
coriónicas son bañadas y se lleva a cabo el intercambio de los productos
meabólicos y gaseosos con la sangre fetal. La sangre materna regresa por
orificios de las venas endometriales. El espacio intervelloso de la placenta
madura contiene cerca de 150 ml de sangre que se renueva 3 o 4 veces por
minuto.
Membrana placentaria
Es una estructura formada
que se compone por tejidos extrafetales que separan la sangre fetal y materna.
Durante las primeras 20 semanas la membrana placentaria se compone de 4 capas:
sincitiotrofoblasto, citotrofoblasto, tejido conjuntivo y endotelio de los
capilares fetales. Después de la de semana 20 ocurren cambios histológicos y
las células citotrofoblásticas desaparecen en gran superficie, el resultado es
que la membrana placentaria se compone de tres capas en la mayor parte de su
superficie. En algunas zonas se adelgaza y el sincitiotrofoblasto entabla
contacto con el endotelio. Son pocas las sustancias que no pueden atravesar la
membrana placentaria depende de su tamaño, carga y configuración como heparina,
hormonas, toxinas, metabolitos y bacterias. Según avance el embarazo, la
membrana placentaria va adelgazándose paulatinamente. Durante el tercer trimestre
muchos núcleos del sincitiotrofoblasto se agregan y forman nudo sincitiales,
estos se desprenden y pasan a circulación materna los cuales son destruidos.
Hacia el final del embarazo se forma material fibrinoide en la superficie de
las vellosidades el cual se debe al envejecimiento.
Circulación
placentaria
Las vellosidades coriónicas
proporcionas una amplia superficie para intercambio de nutrientes y oxigeno de
la madre al feto, así como, dióxido de carbono y otros metabolitos del feto a
la madre, estos intercambios son a través de la delicada membrana placentaria.
Circulación
fetal
Sangre fetal tipo venosa
fluye a la placenta a través de dos arterias umbilicales, estas arterias se
dividen de manera radial en la placa coriónica (arterias coriónicas),
posteriormente entran a las
vellosidades coriónicas
(arterias troncales) y forman un sistema de redes capilares, este sistema
permite el intercambio de productos metabólicos y gaseosos. La sangre fetal
bien oxigenada de los capilares pasa a las venas, las cuales convergen en
cordón umbilical para formar la vena umbilical, la sangre viaja por esta vena y
al acercarse al hígado aproximadamente la mitad de la sangre pasa directamente
al CV (conducto venoso) un vaso fetal que conecta directamente la vena umbilical
con la VCI, la otra mitad de la sangre entra al hígado y fluye a la VCI por las
venas hepáticas; el flujo sanguíneo del CV está regulado por un esfínter. La
sangre de la VCI ingresa a la aurícula derecha, esta sangre no esta tan bien
oxigenada ya que la VCI transporta también sangre poco oxigenada de abdomen,
miembros pélvicos y pelvis, sin embargo tiene una alta cantidad de oxígeno. La
mayoría de la sangre proveniente de la VCI es dirigida a la aurícula izquierda
por la crista dividens por el agujero
oval, mezclándose con un pequeño volumen de sangre poco oxigenado procedente de
las venas pulmones, posteriormente pasa al ventrículo izquierdo y sale por
aorta. La sangre que llega a aurícula derecha que no atraviesa el foramen oval
pasa a ventrículo derecho y sale por el tronco pulmonar, el 10% de este flujo
de sangre va los pulmones y la mayoría pasa por el CA (conducto arterioso) y
desemboca en la aorta descendente, la función de CA es proteger a los pulmones
de la recarga circulatoria y permite fortalecerse al ventrículo derecho para
funcionar a su capacidad completa al nacer.
Circulación materna
La sangre materna ingresa al
espacio intervelloso a través de 80-100 arterias endometriales espirales de la
decidua basal, los vasos desembocan en el espacio intervelloso a través de
hendiduras de la cubierta citotrofoblástica, la sangre es inyectada a chorros y
asciende hasta la placa coriónica por la alta presión, las vellosidades
coriónicas son bañadas y se lleva a cabo el intercambio de los productos metabólicos
y gaseosos con la sangre fetal. La sangre materna regresa por orificios de las
venas endometriales. El espacio intervelloso de la placenta madura contiene
cerca de 150 ml de sangre que se renueva 3 o 4 veces por minuto.
Membrana placentaria
Es una estructura formada
que se compone por tejidos extrafetales que separan la sangre fetal y materna.
Durante las primeras 20 semanas la membrana placentaria se compone de 4 capas:
sincitiotrofoblasto, citotrofoblasto, tejido conjuntivo y endotelio de los capilares
fetales. Después de la de semana 20 ocurren cambios histológicos y las células
citotrofoblásticas desaparecen en gran superficie, el resultado es que la
membrana placentaria se compone de tres capas en la mayor parte de su
superficie. En algunas zonas se adelgaza y el sincitiotrofoblasto entabla
contacto con el endotelio. Son pocas las sustancias que no pueden atravesar la
membrana placentaria depende de su tamaño, carga y configuración como heparina,
hormonas, toxinas, metabolitos y bacterias. Según avance el embarazo, la
membrana placentaria va adelgazándose paulatinamente. Durante el tercer
trimestre muchos núcleos del sincitiotrofoblasto se agregan y forman nudo
sincitiales, estos se desprenden y pasan a circulación materna los cuales son
destruidos. Hacia el final del embarazo se forma material fibrinoide en la
superficie de las vellosidades el cual se debe al envejecimiento. Funciones de la placenta
Función de barrera: Evita la comunicación
directa entre la circulación materna y la fetal, así como el paso de
determinadas sustancias.
Metabolismo placentario: síntesis de glucógeno,
colesterol y ácidos grasos que actúan como fuente de alimentación y energía
para el feto.
Transferencia placentaria: la llegada de nutrientes
maternos al feto puede producirse por varios mecanismos: difusión simple, difusión facilitada, transporte activo y
pinocitosis.
Gases: transferirle
gases al feto, tarea que asumen los pulmones después del nacimiento. El
oxígeno, dióxido de carbono y monóxido de carbono atraviesan la membrana
placentaria por difusión simple. Alcanza la eficiencia pulmonar para el
intercambio gaseoso.
Sustancias nutricionales: tiene
funciones de equilibrio hídrico y
conservación del pH similar a los riñones posnatales. El agua se intercambia
por difusión simple, en cantidades crecientes a medida que avanza la gestación.
La glucosa producida por la madre y la
placenta se transfiere por difusión facilitada al feto. Hay muy poca o ninguna
trasferencia de ácidos grasos, colesterol, triglicéridos y fosfolípidos
maternos.
Los
aminoácidos son transportados activamente a través de la membrana placentaria,
las concentraciones plasmáticas fetales son mayores que las maternas y resultan
esenciales para el crecimiento fetal.
Las
vitaminas hidrosolubles atraviesan la membrana placentaria más rápido que las
liposolubles por transporte activo. Además del hierro.
Por
pinocitosis atraviesan moléculas de gran tamaño (lipoproteínas, fosfolípidos,
IgG, determinados virus).
El
intercambio de nutrientes ocurre en las vellosidades terminales de la placenta.
La sangre materna desoxigenada sale de la placenta por el drenaje de las venas
deciduas.
Por soluciones de continuidad: la
existencia de pequeñas roturas placentarias puede permitir el paso de células
intactas (hematíes).
Hormonas: Las
hormonas proteínicas no alcanzan, en cantidades importantes el feto, con
excepción de la tiroxina y triyodotironina que lo hacen muy lentamente. La
testosterona y algunos gestágenos de síntesis
atraviesan esta membrana.
Electrólitos: Se
intercambian libremente por difusión simple en cantidades notables a través de
la membrana placentaria.
Anticuerpos maternos: El
feto produce mínimas cantidades de anticuerpos por la inmadurez de su sistema
inmunitario. La trasferencia placentaria de anticuerpos maternos confiere al
feto cierta inmunidad pasiva. Las gammaglobulinas IgG son trasportadas al feto
por transcitosis. Proporcionan inmunidad fetal frente a la difteria, sarampión
pero no contra la tos ferina ni varicela. La
transferrina atraviesa la membrana placentaria llevando hierro al feto.
Productos de desecho: tiene
funciones excretoras. La urea y el ácido úrico atraviesan la membrana
placentaria por difusión simple. La bilirrubina conjugada (liposoluble) es
trasportada fácilmente por la placenta para su rápida eliminación.
Medicamentos y metabolitos de los medicamentos:
Cruzan
la barrera placentaria por difusión simple, con la excepción de los que poseen
una semejanza estructural con los
aminoácidos como: la metildopa y los
antimetabolitos. Puede ocurrir drogadicción fetal si la madre consume drogas
como la heroína.
Todos
los medicamentos que se utilizan durante el parto atraviesan con facilidad la
membrana placentaria. Sedantes, analgésicos, bloqueantes neuromusculares, anestésicos inhalados. La cantidad del
fármaco o de sus metabolitos, que llega hasta la placenta, está controlada por
el volumen sanguíneo materno y por el flujo sanguíneo a través de la placenta.
Sirve
como barrera defensiva mecánica para proteger
al feto de infecciones o de invasiones. Las vellosidades contienen
células de Hofbauer, que son macrófagos fetales con funciones inmunitarias y
eliminación de desecho.
Agentes infecciosos: CMV,
rubéola, Coxsackie, sarampión, poliomielitis, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii
atraviesan la membrana placentaria.
Muestra
funciones de resorción similares a las del tubo digestivo.
Síntesis endócrina y secreción
placentaria:
La
producción de hormonas esteroideas y proteínicas por el trofoblasto humano en
mayor cantidad y diversidad que la de cualquier tejido endocrino aislado en la
fisiología de todos los mamíferos.
Proteínicas y peptídicas:
hCG, somatotropina coriónica humana o lactógeno placentario humano casi 1g cada
24 h , tirotropina coriónica humana, corticotropina coriónica humana (ACTH), variante de la hormona de crecimiento
(hGH-V),proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTH-rP), calcitonina,
relaxina, leptina, neuropéptido Y, inhibinas, activinas y el péptido
natriurético auricular. Hormonas similares
a las libertadoras e inhibidoras hipotalámicas: hormona liberadora de
tirotropina (TRH), hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), hormona liberadora de corticotropina (CRH),
somatostatina y hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH).
Gonadotropina coriónica humana (hCG):
Antes de las 5 semanas de gestación, la hCG se expresan en el
sincitiotrofoblasto y el citotrofoblasto. La más conocida función biológica de
la hCG es el rescate y mantenimiento de la función del cuerpo lúteo, esto es la
producción continua de progesterona. La síntesis lútea de progesterona empieza a
declinar casi a las 6 semanas a pesar de la producción continua y creciente de
hCG, la hCG se produce casi por completo en el sincitiotrofoblasto.
Las
cifras plasmáticas aumentan con rapidez, con duplicación cada dos días, y
cifras máximas que se alcanzan entre las semanas 8 y 10.
La
hCG también estimula la secreción de testosterona por el testículo fetal, y de
DHEAS por la suprarrenal), así como cierta acción FSH- like a nivel del ovario
fetal. En un tiempo crítico de la diferenciación sexual en el feto masculino,
hCG entra al plasma desde el sincitiotrofoblasto. En el feto actúa como
subgrado de la LH para estimular la replicación de las células de Leyding y la
síntesis de testosterona a fin de promover la diferenciación sexual masculina.
Acción
tirotrófica: La glándula tiroides materna también recibe estimulación de
grandes cantidades de hCG. Se unen a receptores de TSH en los tirocitos.
Otras
funciones incluyen la promoción de la secreción de relaxina por el cuerpo
lúteo. Puede promover la vasodilatación vascular uterina y la relajación del
músculo liso miometrial.
Lactógeno placentario humano (hPL)
Actividad
similar a la prolactina en la placenta humana.
Debido
a su potente bioactividad lactógena y de hormona de crecimiento, así como su
similitud inmunoquímica con la hormona de crecimiento humana (hGH), se la denomino lactógeno placentario humano u
hormona de crecimiento coriónica. También se la conoce como somatomamotropina
coriónica. La tasa de producción de hPL cerca del término, casi 1 g/día, es con
mucho la más grande de cualquier hormona conocida en los seres humanos. Es
demostrarle en la placenta 5-10 días después de la concepción y se puede
detectar en el suero materno en la tercera semana. Las concentraciones
plasmáticas maternas se vinculan con la masa placentaria y aumentan de modo constante hasta las
semanas 34-36. Las concentraciones
séricas alcanzan cifras de 5-10 µg/ml en el embarazo avanzado, mayores que las de cualquier otra
hormona proteínica. Ejerce acciones
sobre varios procesos metabólicos importantes:
Asegura
el suministro de glucosa fetal: estimula la lipólisis materna y los ácidos
grasos formados disminuyen la acción de la insulina, produciendo
hiperglucemia materna y con ello un
mayor paso de glucosa al feto).
El
hPL inhibe la secreción de leptina por el trofoblasto de término.
Acción
antiinsulínica o “diabetógena”, favorece
la síntesis de proteínas y suministra una fuente rápidamente disponible de
aminoácidos para el feto.
Hormona
angiogénica potente que puede tener participación
notable en la formación de la vasculatura fetal.
Preparación
de la glándula mamaria para la lactancia, aunque su importancia es muy inferior
a la de la prolactina.
Pequeña
acción como hormona de crecimiento fetal.
Hormonas esteroideas:
Progesterona: Después
de 6-7 semanas de gestación se produce poca progesterona en el ovario. Después
de casi 8 semanas la placenta se encarga de la secreción de progesterona. El
principal precursor de la progesterona es el colesterol materno, y esta a su vez
sirve como importante precursor en la esteroidogénesis fetal.
Estrógenos: en
su síntesis interviene la madre, el feto y la placenta. La madre y el feto
actúan como fuentes de precursores, que en la placenta se convierten en
estrógenos. La estrona y el estradiol son sintetizados a partir de la DHEAS que
le llega desde las suprarrenales maternas y fetales.
Estriol: para
su biosíntesis, es preciso un precursor que
es sintetizado en el hígado y suprarrenal fetal. A nivel de la placenta es
sulfatado y aromatizado y posteriormente pasa a la circulación materna. Es útil
como marcador de bienestar fetal.
Papp-a: Proteína
placentaria A asociada a embarazo. Es sintetizada por el sincitiotrofoblasto
durante todo el embarazo. Es útil como marcador de cromosomopatías.
SP1
(glucoproteína B1 específica del embarazo); sus niveles aumentan a lo largo de
todo el embarazo.
Bibliografía:
Obstetricia de Williams 23a edición, página 54 a la 73
Embriología clínica de Keith L. Moore 7ma edición, página de la 119 a la 130
Manual CTO de medicina y cirugía 1ra edición México, volumen de ginecología, páginas 92 y 93
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