Aborto

El aborto es la expulsión del feto antes de las 20 semanas de gestación.

El 80-85% de los abortos espontáneos se dan en la fase precoz y la posibilidad de complicaciones y dificultades en acciones terapéuticas es más frecuente en abortos           tardíos.
La mayoría de los abortos precoces tienen causa embrionaria, mientras que los tardíos están frecuentemente relacionados con factores maternos.

Factores de Riesgo

Edad
Conforme mayor es la edad materna hay más incidencias de abortos espontáneos.

Abortos        Previos
Antecedente de aborto en gestaciones anteriores si coincide con un mayor riesgo de repetición      del             problema.

Hábitos
Se ha apreciado un mínimo aumento de riesgo en fumadoras de más de 10 cigarrillos al día. Similares hallazgos se han encontrado en mujeres con una ingesta de cafeína superior a 500 mg/día, la ingesta de alcohol principalmente en el primer trimestre. La adicción a otro tipo de sustancias se relacionaría más con factores teratogénicos.

Embarazo en portadoras de Dispositivo Intrauterino (DIU)
En gestaciones que evolucionan con DIU persistente en la cavidad uterina aumenta el riesgo de aborto en cuanto que la acción local del tipo inflamatorio, condicionando una posible corioamnionitis y la liberación de prostaglandinas locales puede favorecer la interrupción de la gestación.

Patología      materna        y          embarazo
La presencia de procesos patológicos de afectación general y su relación con la pérdida del embarazo va a estar más en relación con el grado de compesación o repetición que éstos tengan. Se ha observado una mayor incidencia de abortos en mujeres que han presentado fiebre, teniendo en cuenta que esta es un antecedente (no una causa) relacionado con un proceso infeccioso. El uso de antiinflamatorios no esteroideos puede estar asociado a un incremento de riesgo de aborto si son  usados en el período periconcepcional; este hecho pudiera relacionarse con la interferencia de los inhibidores de las prostaglandinas en el proceso de implantación, por lo que parece razonable desaconsejar la utilización de estos fármacos a mujeres que tratan de concebir.

Técnicas      invasivas      durante         la        gestación
La realización de métodos diagnósticos invasivos durante el embarazo, amniocentesis, biopsia corial y funiculocentesis, pueden favorecer la pérdida del mismo.

Exposición a          factores        medioambientales
Estos agentes pueden estar más relacionados con acciones teratogénicas, que acabarían condicionando una pérdida del embarazo. Los metales pesados (mercurio), disolventes orgánicos, radiaciones ionizantes, el alcohol, sin que se conozca la acción de los pesticidas.

Etiología

Factores       Infecciosos
Las infecciones son una causa poco frecuente de aborto espontáneo temprano.
La Chlamydia trachomatis y la Listeria monocygotenes se han asociado a aborto espontáneo.
Está asociado de manera independiente con sífilis, VIH y la colonización vaginal con estreptococos del grupo B.

Factores       Endocrinos
Autoanticuerpos tiroideos están asociados a una mayor incidencia de aborto espontáneo, mujeres con diabetes de tipo 1, el grado de control metabólico al comienzo del embarazo está asociado a un mayor riesgo de aborto espontáneo y una malformación congénita grave.

Factores       Ambientales
Aumenta con el número de cigarrillos fumados al día. Tanto el aborto espontáneo como las anomalías fetales pueden ser consecuencia del consumo frecuente y elevado de alcohol durante las primeras 8 semanas de embarazo. Radiación admninistrada en dosis terapéuticas para tratar el cáncer puede ser un abortivo.

Factores       Inmunológicos
Trastornos genéticos de la coagulación de la sangre que pueden aumentar el riesgo de trombosis arterial y venosa. Están asociadas al aborto espontáneo recurrente.

Factores       Uterinos
Miomas uterinos grandes y múltiples son frecuentes y pueden provocar aborto espontáneo.
Las sinequias intrauterinas  (Síndrome de Asherman), una afección provocada por el legrado uterino con la consiguiente destrucción y cicatrización del endometrio, también pueden ser una causa de aborto espontáneo.

Diagnóstico Diferencial

Lesiones benignas o malignas del tracto genital inferior
El embarazo incrementa la vascularización de la zona y puede favorecer que lesiones preexistentes y asintomáticas debuten con sangrado en este periodo. Asimismo, el cérvix se vuelve más friable y vascularizado y son relativamente  frecuente los sangrados anodinos causados por una ectopia cervical. Toda lesión observada debe ser adecuadamente investigada, incluyendo colposcopia, biopsia, etc.

Otras hemorragias de la primera mitad del Embarazo
La gestación molar se debe sospechar clínicamente en presencia de un útero de tamaño mayor al correspondiente a la amenorrea. La ecografía y la determinación de valores circulantes de B-HCG (siempre mayor de 100 000 mUI/ml), resultan determinantes para el diagnostico, cuya confirmación es anatomopatólogica.
El embarazo ectópico debe tenerse en mente en toda mujer que presente un episodio de sangrado durante el primer trimestre de la gestación. La ecografía transvaginal es fundamental para el diagnóstico.
La gestación no evolutiva, correspondería a una gestación de implantación ecográficamente no identificada de B-HCG (habitualmente menores de 1000 mUI/ ml.

Aborto           Inducido
El aborto inducido es la interrupción médica o quirúrgica del embarazo antes de la viabilidad           fetal.

Clasificación
Aborto           terapéutico
Hay numerosas enfermedades tanto médicas como quirúrgicas que constituyen indicaciones         para             interrumpir    el         embarazo.
Algunos ejemplos: descompensación cardíaca persistente, vasculopatía hipertensiva            o diabetes             avanzadas    y          cáncer.
En el caso de violación o incesto, la mayoría considera que es razonable interrumpir el embarazo. En la actualidad la indicación más frecuente es prevenir el nacimiento de un feto con una deformidad anatómica, metabólica o mental importante.

Aborto           electivo         (voluntario)
Interrupción del embarazo antes de la viabilidad a solicitud de la mujer, mas no por razones             médicas.
Este procedimiento es el tipo de aborto más frecuente en la actualidad.

Asesoramiento       antes             del      aborto           electivo
La mujer que contempla la posibilidad de un aborto tiene tres opciones, que son continuar con el embarazo y sus riesgos y asumir sus responsabilidades de madre; continuar con el embarazo y sus riesgos y asumir la responsabilidad de arreglar una adopción; o interrumpir el embarazo y asumir sus riesgos.

Técnicas      para   el        aborto          del     primer          trimestre
El embarazo del primer trimestre se extrae de manera quirúrgica con un legrado uterino o bien mediante algunos de los esquemas médicos.

Aborto           quirúrgico
El embarazo se puede extraer mediante cirugía a través del cuello uterino dilatado o por vía transabdominal por histerectomía. En ausencia de una enfermedad generalizada de la madre, el aborto no requiere hospitalización.

Dilatación     y          legrado
Las técnicas transcervicales del aborto quirúrgico requieren la dilatación del cuello uterino y luego la evacuación del embarazo raspando de manera mecánica el contenido, con una legra cortante o bien succionando el contenido, legrado por succión,         o          ambas.
La aspiración es el método que se utiliza con más frecuencia para el legrado y se emplea una        cánula rígida unida  a un aspirado.
Otro método, es la aspiración manual, en la que se recurre a una cánula similar que se une a una jeringa que hace las veces de aspirador. La probabilidad de complicaciones aumenta después del primer trimestre. Estas comprenden perforación uterina, laceración cervical, hemorragia, extracción incompleta del feto y la placenta e infecciones. Por lo tanto, este tipo de legrados se debe realizar antes             de       la         semana        14      o         15.
Se debe administrar profilaxis con antimicrobianos a toda mujer sometida a un aborto quirúrgico transcervical.

Dilatación     y          evacuación
A partir de las 16 semanas, el tamaño del feto y su estructura obligan a usar esta técnica.
Antes de la destrucción mecánica y evacuación de las partes fetales, se debe dilatar en forma amplia el cuello uterino por medio de dilatadores de metal o higroscópicos. Una vez que se extrae el feto, se utiliza una legra con aspiración para extraer la placenta y el tejido restante.

Dilatación     y          extracción
Es similar a la dilatación y evacuación con excepción de que la evacuación por succión del contenido intracraneal después de extraer el cuerpo del feto por el cuello uterino dilatado ayuda a la extracción y reduce al mínimo la lesión cervicouterina por instrumentos o huesos fetales.

Dilatadores  higroscópicos
El traumatismo generado por la dilatación mecánica se puede reducir con dispositivos que dilatan en forma el cuello uterino. Estos dispositivos atraen agua de los tejidos cervicales y se expanden, lo que dilata de manera gradual el cuello uterino.
Para introducir los dilatadores higroscópicos, el cuello uterino se lava con una solución de povidona yodada y se sujeta en la porción anterior con una pinza. A continuación se introduce el dilatador higroscópico del tamaño correspondiente con una pinza de anillos de manera que la punta descanse a nivel del orificio interno. Después de 4 a 6 h, la laminaria habrá hinchado y dilatado lo suficiente el cuello uterino para facilitar la dilatación mecánica y el legrado. La expansión de la laminaria a menudo de acompaña de cólicos.

Prostaglandinas
Otra opción en lugar de los dilatadores higroscópicos es la aplicación de diversas preparaciones de prostaglandinas en el fondo de saco vaginal posterior para ayudar a la dilatación. Con el misoprostol se logro una dilatación igual o mayor, con menos dolor durante la inserción y efectos colaterales similares.

Técnicas      de       dilatación     y         legrado
Se administra algún anestésico local, como 5 ml de lidocaína al 1 o 2% a las 4 y 8 del reloj de la base cervical. El cuello se dilata aún más con dilatadores de Hegar, Hank o Pratt hasta poder introducir una cánula de succión del diámetro necesario. Para elegir el tamaño correcto de una cánula, se deben tener en cuenta varios factores: las cánulas pequeñas conllevan el riesgo de dejar tejido intrauterino en el posoperatorio, mientras que las cánulas grandes tienen el riesgo de lesionar el cuello uterino y producir más dolor. El cuarto y quinto dedos de la mano que introduce el dilatador, deben descansar sobre el periné y los glúteos durante la introducción del dilatador a través del orificio interno. Con esta técnica se reduce al mínimo la dilatación forzada y se protege al mismo tiempo contra la perforación uterina. El histerometro permite medir la profundidad e inclinación de la cavidad uterina antes de introducir la cánula. La cánula de succión se dirige hacia el fondo y luego hacia el orificio y se gira en forma circunferencial para cubrir toda la superficie la cavidad uterina. Cuando ya no se aspira mas tejido, se introduce una legra para extraer los fragmentos placentarios o fetales restantes.

Puesto que el útero se puede perforar al introducir cualquier instrumento, solo se deben utilizar el pulgar y el índice. Si se trata de un embarazo mayor de 16 semanas, el feto se extrae, por lo general en partes, con una pinza de Sopher o algún otro instrumento destructivo. Los riesgos comprenden perforación uterina, laceración cervical y hemorragia uterina a causa del feto y placenta más grande y las paredes uterinas más delgadas.

Complicaciones
La frecuencia de perforación uterina por una dilatación y legrado de un aborto electivo          varía.
La probabilidad de perforación aumenta en el útero si se encuentra en retroversión.

Los instrumentos pueden generar lesiones intrabdominales importantes, en especial los legrados de succión y las cortantes cuando se introduce a través de un            defecto          uterino          en       la            cavidad         peritoneal.
Después de una dilatación y legrado, algunas mujeres padecen de insuficiencia cervicouterina o sinequias uterinas.

Aspiración   menstrual
La aspiración de la cavidad endometrial concluye con una cánula flexible de Karman de 5 o 6 mm unida a una jeringa. Cuando se lleva a cabo entre una y tres semanas después de la fecha de la ultima regla

Aspiración   manual
Procedimiento de consultorio es similar a la aspiración menstrual, pero se utiliza en caso de muerte embrionaria o fetal y abortos electivos hasta las 12 semanas.
Se utiliza una jeringa de 60 ml y una cánula. La jeringa crea vacio y se fija a la cánula, que se introduce por vía transcervical dentro del útero. Este tipo de vacio produce hasta 60 mm Hg de succión. Las complicaciones son similares a las de otros métodos quirúrgicos y no aumentan.

Laparotomía
Cuando hay patología uterina considerable, la histerectomía es el tratamiento ideal.

Aborto           médico
Constituye una alternativa aceptable del aborto quirúrgico en ciertas mujeres con embarazos menores de 49 días     de      edad   menstrual.
Se han estudiado y utilizado tres fármacos para el aborto medico: el antiprogestágeno mifepristona, el antimetabolito metotrexato y la prostaglandina misoprostol. Estos medicamentos provocan el aborto al incrementar la contractilidad uterina ya sea anulando la inhibición de las contracciones inducida por progesterona.

Con el régimen a base de mifepristona, debe ser administrado por el médico. Luego la mujer permanece en el consultorio durante 4h y, si al parecer expulso, se le examina de nuevo para confirmar. Si no ha sido expulsado, se lleva a cabo una exploración pélvica antes de darla de alta y se le cita de nuevo.
En los regímenes en los que se utilizan metrotrexato, las mujeres se citan cuando menos 24 h después del misoprostol, y cerca de días después de la administración de metotrexato para realizar examen ecográfico. Si el embarazo persiste, se administra otro daño de misoprostol y la mujer se cita de nuevo una semana después hay actividad cardiaca fetal o cuatro semanas.
La hemorragia y los cólicos con el aborto medico son muchos más intensos que los síntomas de la menstruación. Por lo tanto, se le debe prescribir algún analgésico, casi siempre narcótico.

Aborto |        en       el         segundo      trimestre
Administración de dosis altas de oxitocina por vía intravenosa y la administración de prostaglandinas por vía vaginal, como los óvulos de prostaglandinas E2 y las pastillas de prostaglandinas E1 (misoprostol). La colocación de un dilatador higroscópico acorta la duración.

Oxitocina
Provoca         un aborto en el 80 a 90% de los casos.

Prostaglandina      E2
Los óvulos que contienen 20 mg de prostaglandinas E2 y se colocan en el fondo de saco vaginal posterior constituyen un método sencillo y eficaz para lograr un aborto del segundo trimestre. Este método no es más eficaz que las dosis altas de oxitocina y provoca efectos adversos con mayor frecuencia como náusea, vómito, fiebre y diarrea. Cuando se utiliza prostaglandina E2 se debe combinar con algún antiemético y un antidiarreico como difenoxilato/atropina para prevenir o corregir los       síntomas.

Prostaglandina      E1
El misoprostol es fácil de utilizar y barato para interrumpoir el embarazo.

Consecuencias      de       aborto           electivo
Mortalidad    materna
Los abortos realizados al principio del embarazo son seguros y el riesgo relativo de morir como consecuencia de un aborto se duplica por cada dos semanas que transcurren después de las 8 semanas de gestación.

ABORTO ESPONTÁNEO

El aborto espontáneo se define como la pérdida involuntaria del embarazo antes de que el feto sea viable, o sea, a las 22 semanas de gestación.

También se denomina "aborto natural" y se refiere a los hechos que ocurren naturalmente y no a abortos terapéuticos o abortos quirúrgicos.

Epidemiología

El aborto espontáneo clínico se produce entre el 10-20% de los embarazos. El 60% de los embarazos son preclínicos y por lo general el 85% son embarazos precoces, es decir, que acontecen antes de 8 semanas de gestación. Cuando menos 50% se debe a una anomalía cromosómica.  El resto ocurre entre las 13 y 14 semanas de gestación y se denominan abortos tardíos.

Cabe destacar que si una gestación llega a la séptima semana con una ecografía normal, la probabilidad de aborto espontáneo es muy  baja, inferior al 5% de todos los abortos.

El riesgo de aborto espontáneo aumenta con la edad materna: de 11.1% entre 20-24 años hasta 51% de los 40-44 años.

Las mujeres que ya han tenido un aborto tienen un 16% de abortar en un segundo intento y las que han tenido dos abortos 25%.

Etiología

Las causas de un aborto espontáneo son múltiples y entre las más frecuentes se pueden mencionar a las siguientes.

Factores fetales

·         Causas genéticas.- Son las más frecuente en los abortos tempranos, producen huevos aberrantes, son resultado, en un 95%, de alteraciones en la gametogénesis materna. Las anomalías más frecuente son las trisomía autosómica, la triploidia, la monosomía X, la tetraploidia y anomalías estructurales cromosómicas.

Factores maternos

·         Deficiencia de progesterona.- La deficiencia de progesterona como causa de aborto es muy controvertida, sin embargo, estudios demuestran que la insuficiencia de la fase lútea es más frecuente en pacientes con abortos recurrentes que en mujeres control.

·         Diabetes mellitus.-  Se ha encontrado que las mujeres con elevación de las concentraciones de glucosa y HbAIc tienen mayor riesgo de aborto que las que mantienen un buen control metabólico.

·         Hipotiroidismo.- Los autoanticuerpos antitiroideos se han asociado a una mayor frecuencia de abortos.

·         Sx de ovarios poloquísticos.- Esta enfermedad se reconoce como una causa de aborto espontáneo debido a que las concentraciones elevadas de la FH tienen efectos nocivos sobre el cuerpo lúteo.

·         Infecciones por micoplasma y ureaplasma urealyticum..- Su tratamiento previo al embarazo ha demostrado que previene el aborto recurrente

·         Las anomalías anatómicas del útero causas un 10-15% de los abortos con desarrollo fetal adecuado.

·         Cérvix incompetente.- es una causa bien reconocida de aborto al inicio o final del segundo trimestre. Su tratamiento consiste en un cerclaje cervical

·         Sx de Ac antifosfolípido es otra causa reconocida de aborto espontáneo. Se asocia a  episodios de trombosis arteriales y venosas, pre-eclampsia, retardo en el crecimiento intrauterino y corea gravídica.

·         Trombofilias hereditarias.- Son las que se acompañan con más frecuencia de abortos recurrentes.

·         Alcohol.-  El consumo de alcohol durante las primeras ocho semanas de embarazo produce tantos abortos espontáneos como anomalías fetales.

·         Tabaquismo.- Se ha vinculado con mayor riesgo de padecer abortos euploides.

Factores paternos                                                                                          

·         Anomalías cromosómicas en los espermatozoides

Formas clínicas

Las diferentes formas clínicas de un aborto espontáneo las constituyen:

·         Amenaza de aborto

·         Aborto inevitable

·         Aborto completo e incompleto

·         Aborto retenido

·         Aborto recurrente; y

·         Aborto séptico(se tomará como complicación)

AMENAZA DE ABORTO

El diagnóstico clínico de amenaza de aborto se sospecha cuando aparece  sangrado vaginal acompañado de un leve dolor tipo cólico en hipogástrico durante la primera mitad del embarazo. Otras veces es una lumbalgia persistente acompañada de sensación opresiva pélvica; y otras más es una molestia suprapúbica en la línea media. Esto sucede en 20-25% de las mujeres al principio del embarazo y persiste durante días o semanas. Cerca del 50% abortará sin embargo si existe actividad cardiaca fetal el riesgo suele reducirse.

El examen clínico evidencia un cérvix cerrado, un tamaño uterino apropiado para la edad gestacional y la actividad cardiaca fetal es detectable con ecografía o Doppler si la gestación es lo suficientemente avanzada.

La hemorragia de implantación, los pólipos cervicales y las reacciones deciduales también tienden a sangrar al principio del embarazo pero no se acompañan de dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen ni lumbalgia.

El embarazo ectópico siempre se debe considerar en el diagnóstico diferencial de amenaza de aborto y se debe de reconocer antes de la rotura tubaria. La torsión de ovario y los demás tipos de abortos también simulan una amenaza de aborto por lo que  es importante examinar a toda mujer con hemorragia y dolor al principio del embarazo.

No hay tratamiento eficaz para la amenaza de aborto. Se recomienda el reposo en cama, sin embargo, no modifica su evolución. Algunos prescriben analgésicos para reducir las molestias. ¿Progesterona?. La mujer anti-D negativa debe recibir Ig anti-D después de un aborto para evitar la isoinmunización.

ABORTO INEVITABLE

La rotura de las membranas, que se acompaña de la salida de líquido amniótico en presencia de dilatación del cuello uterino, anuncia un aborto casi seguro. Con frecuencia aparecen las contracciones uterinas para provocar un aborto o bien aparece una infección. El sangrado y el dolor aumentan, se puede presentar fiebre.  Es posible  observar restos ovulares a través del orificio cervical o en vagina si la expulsión del producto ya se ha iniciado.

Así pues, cuando en forma repentina la mujer elimina liquido al principio del embarazo antes de que haya dolor, fiebre o hemorragia, se recomienda reducir la actividad física y mantenerla bajo observación. Si después de 48 horas no se elimina mas líquido amniótico ni hay síntomas puede reanudar sus actividades habituales con excepción de la penetración vaginal, en caso contrario, se debe considerar el aborto inevitable y proceder a vaciar el útero.

ABORTO COMPLETO E INCOMPLETO

El cuadro clínico del aborto incompleto se caracteriza por la expulsión parcial de los productos de la concepción por lo que el orificio cervical aparece abierto, pudiendo visualizar tejido gestacional en vagina o asomado por el cérvix, con un tamaño uterino menor que el esperado para la edad gestacional.

El aborto completo sucede cuando se produce la expulsión completa del tejido embrionario. Ocurre aproximadamente en un tercio de los casos.

Clínicamente se manifiesta por la desaparición del dolor y del sangrado activo, un útero de tamaño normal y bien contraído con cérvix cerrado.

ABORTO RETENIDO

Se utiliza para describir los productos muertos de la concepción retenidos durante varios días, semanas o meses dentro del útero con el orificio del cuello uterino cerrado. En el caso típico, el principio del embarazo es aparentemente normal con amenorrea, náusea y vómito, cambios mamarios y crecimiento uterino. Después de la muerte del embrión no siempre aparece hemorragia vaginal u otros síntomas de amenaza de aborto, el útero suele ser más pequeño de lo esperado y el cérvix está generalmente cerrado.

Según la imagen ecográfica se distinguen dos tipos: el aborto diferido,  en el que se observa un embrión sin latido y la gestación anembrionada, en el que se observa un saco >20mm  sin identificarse embrión

Diagnóstico

Se debe estimar la probable edad gestacional en base a la FUR, las características del ciclo, además de los antecedentes obstétricos y los factores de riesgos anteriormente mencionados.

La sintomatología generalmente consiste en amenorrea, dolor pélvico y sangrado vaginal. Procederemos a evaluar las características del sangrado y del dolor.

Exploración física

Es importante confirmar la estabilidad hemodinámica de la paciente y descartar un abdomen agudo. Se debe realizar una exploración ginecológica con espéculo para comprobar el origen, la cantidad y el aspecto del sangrado. Si hay restos ovulares protruyendo a través del orificio cervical externo, se puede intentar su extracción con pinzas de anillos. Por último se realizará una exploración bimanual para constatar si existe dilatación cervical, si el tamaño y la forma uterina son acordes con los datos menstruales.

El diagnóstico de certeza debe establecer mediante la exploración ecográfica, que eventualmente puede requerir de la información complementaria que aportan los niveles de b-hCG.

De cara al diagnóstico, ante cualquier embarazada con sospecha de aborto se debe realizar una ecografía, a ser posible por vía vaginal.. La presencia del latido cardiaco es la prueba definitiva más precoz de que la gestación es aun viable.

La determinación de la b-hCG resulta de utilidad como complemento a la ecografía en caso de que no se pueda establecer con seguridad la localización de la gestación por ecografía. En una gestación intrauterina viable, los niveles de b-hCG tienden a duplicar su valor cada 48hrs. Si el incremento es menor, se debe sospechar la presencia de una gestación ectópica. Cuando los niveles disminuyen a los dos días, nos encontramos ante una gestación no viable.

Tratamiento

Quirúrgico.-  Se debe ofrecer la evacuación quirúrgica del útero a las mujeres que prefieran esta opción, que tengan una hemorragia intensa y persistente, inestabilidad hemodinámica, tejidos retenidos o sospecha de enfermedad trofoblástica.

Los procedimiento utilizados son el legrado por aspiración, el cual se asocia a menor pérdida de sangre, menor dolor y con una duración más corta. Sin emabrog, debe evitarse en gestaciones menores de 7 semanas por las posibildades de fracaso.

Para las gestaciones de más de 12 semanas, el aborto mediante dilatación y evacuación  es seguro.

La histerectomía suele ser la técnica de última elección por las mayores tasas de morbimortalidad en comparación con otros procedimientos. Se indica cuando han fracasado las estrategias anteriores.

Farmacológico.-  El objetivo es producir la completa expulsión el producto de la concepción sin instrumentación quirúrgica. Puede ser el método de elección si: la mujer desea evitar una intervención quirúrgica, si tiene IMC>30 o por la presencia de malformaciones, miomas, etc. Los medicamentes que se emplean en el aborto farmacológico son las prostaglandinas, como el misoprostol (análogo semisintético de la PGE1), o la mifepristona, un noresteroide sintético que bloquea los receptores de la progesterona y de los glucocorticoides.

ABORTO RECURRENTE

También denominado aborto espontáneo recurrente o aborto habitual. Se define por la presencia de tres o más abortos consecutivos a las 20 semanas o menos de gestación.

Aunque la definición comprende tres o más abortos, muchos autores coinciden que después de dos abortos consecutivos se debe contemplar el realizar una valoración completa.

Para distinguirse del aborto esporádico se ha dividido en dos clases, aborto recurrente primario sin embarazos satisfactorios y aborto recurrente secundario con un nacido vivo previo.

La cronología del aborto ofrece algunos indicios sobre su causa, por ejemplo, los factores genéticos causan más muertes embrionarias, mientras que las anomalías autoinmunitarias o anatómicas provocan más abortos del segundo trimestre.

Anomalías cromosómicas de los padres

Causan solo el 2 al 4% de los abortos recurrentes, pero el cariotipo de los padres sigue siendo una parte fundamental de la evaluación.

Los síndromes de translocación en el cariotipo de uno o ambos padres son los responsables de los abortos, en especial tras una translocación equilibrada.

Una translocación desequilibrada produce más que nada abortos del segundo trimestre.

Factores anatómicos

15% de las mujeres con tres o más abortos consecutivos padece de alguna anomalía uterina congénita o adquirida.

Comprenden anomalías uterinas adquiridas como sinequias intrauterinas, síndrome de Asherman, leiomiomas e insuficiencia cervicouterina.

Algunos defectos congénitos son el útero tabicado, el bicorne y el unicorne, así como el útero didelfo.

Factores inmunitarios

Hay  dos modelos fisiopatológicos primarios, la teoría autoinmunitaria y la teoría aloinmunitaria.

Factores autoinmunitarios

Los abortos espontáneos son más frecuentes en mujeres con lupus eritematoso generalizado. Muchas de estas mujeres poseen anticuerpos antifosfolípidos, aunque se han observado también en mujeres embarazadas sanas y asociado a un número excesivo de embarazos fracasados.

Las mujeres con antecedente de aborto del primer trimestre y una concentración alta de anticuerpos, tiene un índice de recurrencia de abortos de hasta 70%.

En estas mujeres se recomienda administrar dosis reducidas de ácido acetilsalicílico, 81 mg diarios por vía oral, y heparina no fraccionada, 5000 U por vía subcutánea cada 12 horas, desde que se diagnostica el embarazo hasta el parto.

Factores aloinmunitarios

En un embarazo normal se necesita la formación de factores bloqueadores que previenen el rechazo materno de los antígenos extraños fetales que provienen del padre.

Cuando existe una actividad anormal de los linfocitos NK y una mayor concentración de anticuerpos linfocitotóxicos se ha optado por tratamientos para corregir estas anomalías como la inmunización con células paternas, leucocitos de un tercer donador e inmunoglobulina intravenosa, sin embargo, estos son potencialmente peligrosos.

Una posible excepción es la inmunoglobulina intravenosa para los abortos recurrentes secundarios.

Deficiencia de progesterona

Otra causa posible de abortos es la secreción insuficiente de progesterona por el cuerpo lúteo o placenta, también llamado defecto de fase lútea. Sin embargo, esto posiblemente es más una consecuencia que una causa de un aborto del primer trimestre.

Síndrome de Ovarios Poliquísticos

Estas mujeres son subfértiles por oligo o anovulación y cuando se embarazan tiene un mayor riesgo de aborto. Los dos mecanismos que se han sugerido como desencadenantes del aborto son el incremento de la hormona luteinizante (LH) y los efectos directos de la hiperinsulinemia en la función ovárica.

Otras causas.

En las mujeres con diabetes mellitus insulinodependiente, el índice de abortos espontáneos y malformaciones congénitas mayores es más alto, al igual que en pacientes hipotiroideas con una deficiencia pronunciada de yodo.

Muy pocas infecciones provocan abortos del primer trimestre.

50% de las parejas con abortos recurrentes carece de anomalías que expliquen sus problemas.

Complicaciones

1)    Aborto séptico

Se debe sospechar en toda paciente que presente fiebre superior  a 38°C en presencia de un aborto con cualquier forma clínica, y tras excluir otra posible causa de la fiebre. La infección es polimicrobiana.

La paciente presenta mal estado general, fiebre (habitualmente con escalofrios), dolor hipogástrico difuso y sangrado genital. La conducta ante un aborto séptico debe incluir lo siguiente:

Ingreso hospitalario, monitorización, estudio hematológico completo, hemocultivo, urocultivo y cultivo de restos abortivos. Administración adecuada de líquidos intravenosos. Profilaxis antitetánica. Ecografía ginecológica y tratamiento antibiótico intravenoso.

Penicilina G sódica 4-8 millones UI c/ 4-6 horas.

Gentamicina 1,5 mg/kg c/8horas.

Clindamicina 600 mg cada 6 horas o 900mg cada 8 horas

Casos menos graves Cefoxitina con doxiciclina en sospecha de clamidias.

2)    Hemorragia

El sangrado asociado al aborto en curso puede en ocasiones ser muy intenso pero rara vez fatal, en cuyo caso se debe proceder como primera medida a la estabilización de las constantes vitales. El legrado suele interrumpir rápidamente el sangrado.

3)    Coagulopatía intravascular diseminada (CID)

Puede complicar el cuadro clínico incluso en casos de aborto en curso no complicado, pero hay causas donde este riesgo es claramente mayor:

·         Aborto diferido sobre todo en gestaciones del 2° trimestre.

·         Aborto séptico y shock séptico.

·         Instilación intrauterina de soluciones hipertónicas.

Conducta postaborto

Tras el legrado la paciente debe permanecer en observación al menos 30 minutos para vigilar eventuales sangrados o cambios de las constantes vitales.

En mujeres Rh negativas no sensibilizadas previamente debe realizarse profilaxis de la isoinmunización Rh: 300 mg de Ig anti-D.

Se recomienda un periodo de abstinencia sexual de dos semanas, pasadas las cuales la paciente acude a un control clínico para valorar la evolución y los hallazgos anatomopatológicos. Si no existe ningún problema, la paciente puede entonces reanudar su vida normal.

Es costumbre aconsejar que se retrase entre 2 y 6 meses un futuro embarazo para permitir la recuperación física y psíquica de la paciente.

Síndrome Postaborto

Aparece cuando el útero no se mantiene contraído después de un aborto espontáneo o un aborto provocado.

La paciente acude con un dolor de tipo cólico y/o hemorragia, y se observa que tiene el cuello del útero abierto y un útero grande y más blando de lo previsto, como resultado de la acumulación de sangre en el él (hematómetra).

Con frecuencia, es imposible distinguir el cuadro clínico de este síndrome del de un aborto incompleto. El legrado por aspiración es el tratamiento para ambas.

Bibliografía:

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