Atención del parto normal

ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL

El parto es un conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal del feto de 22 semanas o más, incluyendo placenta y anexos.

Tiene 3 periodos:

Primer periodo del trabajo de parto (Dilatación): Comienza con el inicio de las contracciones uterinas y la presencia de cambios cervicales, se divide en dos fases; latente y activa.

            Fase latente: Es el periodo en el que se presentan contracciones irregulares y cambios en el cérvix que incluyen borramiento y dilatación hasta de 4 cm. Y que, en promedio dura 18 horas en pacientes nulíparas y en pacientes multíparas 12 horas.

            Fase activa: Contracciones regulares y dilatación progresiva a partir de 4 cm. En pacientes nulíparas, se observa un promedio de duración de 8 a 18 horas y en multíparas de 5 a 12 horas.

Segundo periodo del trabajo de parto (expulsión): Comienza con dilatación completa y concluye con la expulsión del feto, tiene una duración promedio de 60 minutos, máximo 2 horas con analgesia y 60 minutos en multíparas sin analgesia obstétrica y de 2 horas si tiene analgesia.

Tercer periodo del trabajo de parto (alumbramiento): Periodo comprendido desde el pinzamiento y corte del cordón umbilical del recién nacido hasta la expulsión de la placenta y membranas; tiene una duración promedio de 30 minutos.

Atención de la paciente embarazada en fase latente

La admisión en maternidad de forma temprana o durante la fase latente se asocia a un mayor número de intervenciones durante el parto. Es por eso que se recomienda que las pacientes que no estén en fase activa de trabajo de parto no sean hospitalizadas, al menos que haya una indicación médica. Cuando no haya motivos para que la paciente se hospitalice se debe de explicar de manera clara y sencilla a la paciente y acompañante cuando regresarán al servicio, se les debe informar y hacer saber cuáles son los signos de alarma obstétrica, tales como el: sangrado transvaginal, dolor, contracciones uterinas, cefalea, acufenos, fosfenos, edema de cara y manos, salida de líquido transvaginal, disminución de los movimientos fetales, entre otros.

Momento de hospitalización a la paciente embarazada para atención de trabajo de parto en fase activa.

Los criterios de admisión en maternidades son contracciones de 2 a 4 en 10  minutos, acompañadas de dolor abdominal en hipogastrio y cambios cervicales como el borramiento cervical mayor de 50 a 80% y dilatación de 3 a 4 cm. Al ingresar se debe realizar historia clínica y documentar en el expediente el diagnostico, el plan de manejo, el consentimiento de hospitalización, el partograma, la actividad uterina, el foco fetal y la evaluación de la dilatación cervical.

Atención a la paciente en fase activa del trabajo de parto

Una comunicación de calidad entre las pacientes y los profesionales responsables de su cuidado influye de manera positiva en la embarazada y en sus familias. Hay que disipar miedos y dudas en el paciente, utilizando un lenguaje adecuado y sencillo, mostrando interés, calidez, comprensión y estableciendo una adecuada relación médico-paciente. La restricción de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto es una intervención habitual de muchos centros de atención obstétrica. Esto se hace para evitar que la paciente que este bajo anestesia general bronco aspire el contenido gástrico. En la actualidad la anestesia general es un evento raro, lo que ha llevado a replantearse la necesidad de dicha restricción. Se recomienda no administrar soluciones glucosadas durante el trabajo de parto, ya que puedes poner en riesgo a la madre y al recién nacido causarle hiponatremia.

Indicaciones para la conducción del trabajo de parto

Ésta debe tener una indicación precisa y no aplicarse de manera rutinaria, una de sus indicaciones es en el parto estacionario, el cual es una falta de progresión de las modificaciones cervicales durante 2 horas, si esto no ocurre acudiremos al uso de oxitócicos u amniotomía. Los oxitócicos se contraindican en embarazos normales y fetos pre términos, en macrosomía, placenta previa, sufrimiento fetal, desprendimiento de placenta, etc.

Uso de enema

Estudios han indicado que los enemas no tienen efectos considerables sobre las tasas de infección en la herida perineal u otras infecciones neonatales. Es por esto que no se recomienda el uso de enemas de manera rutinaria, solo por indicaciones médicas.

Tricotomía

Se cree que el rasurado disminuye el riesgo de infección y que es necesario para facilitar la sutura de la episiotomía, esté ocasiona erosiones cutáneas que puedes generar colonización de microorganismos. No existen pruebas suficientes que demuestren la efectividad, pero si se recomienda evitar el rasurado perineal ya que no tiene beneficios y causa molestia, como irritación, enrojecimiento, rasguños y ardor en vulva.

Vaciamiento vesical

Se indica en pacientes con bloqueo epidural ya que se disminuye la sensación de orinar, esto es conveniente porque la vejiga vacía favorece el descenso de la presentación en el trabajo de parto.

Utilidad del partograma

Es una de las herramientas más útiles en la atención obstétrica, ya que la revisión continua de la contracción uterina permite una intervención temprana en un progreso lento o cese en el trabajo de parto. Éste se elaborará y se anexara al expediente, se registrará la frecuencia de la contractibilidad uterina, duración, intensidad, cada 30 minutos.

Dilatación del cérvix y ampliación manual del periné

No existen evidencias que sustentan la maniobra de dilatación del cérvix, conocida como “darle cuerda”, que puede ser riesgosa y es practicada en múltiples servicios de salud en México. Estas maniobras pueden ocasionar edema vulvar.

Utilidad de la monitorización fetal

El uso de monitorización fetal en pacientes que ingresan a admisión ha reportado mayor incidencias de cesáreas por sufrimiento fetal y mayor uso de oxitocina, en lugar de la  monitorización fetal podemos utilizar la auscultación intermitente con un estetoscopio Pinard,  cuando se necesite hacer monitoreo es conveniente hacerlo n posición de decúbito lateral izquierdo, para evitar una compresión de vasos.

Periodicidad de la evaluación del estado fetal y materno en trabajo de parto

·                    En la vigilancia del trabajo de parto la verificación y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, deben llevarse a cabo entre 30 a 60 minutos máximo.

·                    El método de elección para vigilar el bienestar fetal durante un trabajo de parto normal es la auscultación intermitente; sólo cuando existe un mayor riesgo el monitoreo electrónico continuo es de elección para el seguimiento de las condiciones fetales.

·                    Se registrarán en el partograma, la frecuencia cardiaca fetal y la evolución del trabajo de parto por lo menos cada media hora, en el partograma hasta el periodo expulsivo.

·                    El riesgo de infección se incrementa en el número a los tactos vaginales, sobre todo si existe ruptura prematura de membranas que es el factor más importante para infección materna y neonatal.

·                    En una revisión sistemática Cochrane con relación a la comparación de exámenes vaginales cada 2 o 4 horas, no se encontraron diferencias en el uso de analgesia epidural, cesárea, parto espontáneo, parto instrumentado, ni sobre infecciones neonatales o maternas.

·                    En la fase activa del trabajo de parto, se realizará tacto vaginal cada 2 horas bajo estrictas condiciones de antisepsia (lavado de manos), con guantes estériles para identificar el progreso del mismo.

Utilidad de la movilidad en el trabajo de parto

·                    Deambular en la primera etapa (fase activa) bajo vigilancia hospitalaria del parto reduce la duración del trabajo de parto y no parece estar asociado con efectos adversos en la madre y en el recién nacido.

·                    Entre las mujeres (con y sin analgesia epidural) que adoptan diferentes posiciones durante la primera etapa del parto, no se encuentran diferencias significativas en cuanto al uso de oxitocina y de analgésicos, tipo de parto y resultados maternos o neonatales. La evidencia sobre el efecto de la adopción de diferentes posiciones en la duración de la primera etapa de parto y en el confort materno no es consistente ni concluyente.

·                    En una revisión sistemática realizada por la Cochrane, los autores concluyeron que el periodo dilatante del trabajo de parto puede ser aproximadamente una hora más corto para las mujeres que mantienen la posición vertical y caminan, y que tienen más probabilidades de recibir menos analgesia eperidural, debido a que la revisión no encontró ningún efecto adverso asociado con la permanencia en la posición vertical.

·                    Durante el periodo dilatante del trabajo de parto se debe alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan analgesia epidural, a adoptar cualquier posición que encuentren cómoda a lo largo del periodo de dilatación y a movilizarse, si así lo desean, previa comprobación del bloqueo motor y propioceptivo, siempre y cuando no exista contraindicación médica. Esto disminuye el tiempo del trabajo de parto y la medicalización excesiva.

Procedimientos para el control del dolor en trabajo de parto

·                    El dolor de parto supone una preocupación para muchas mujeres y la mayoría requiere algún tipo de alivio para el dolor.

·                    Se cuenta con diversas estrategias no medicalizadas que ofrecen mejora y control del dolor obstétrico.

La OMS señala:

ê    Evitar el uso de  medicación durante el trabajo de parto.

ê    Para el manejo del dolor se deben usar preferiblemente métodos no farmacológicos, como la deambulación, cambiar de posición, masajes, relajación, respiración, acupuntura y otros.

ê    Evitar la analgesia epidural como un método de rutina para calmar el dolor. Preferir la anestesia espinal/epidural a la anestesia general en la cesárea.

·                    La analgesia epidural es efectiva para controlar el dolor durante el parto, en comparación con el placebo y otros métodos, sin embargo, estas intervenciones no están exentas de efectos adversos, incluyendo un mayor riesgo de parto vaginal instrumental y cesárea cuando hay estado fetal inestable.

·                    La analgesia obstétrica es un método eficaz para el alivio del dolor, la cual también tiene efectos secundarios como: hipotensión, retención urinaria, fiebre y puede alargar la etapa de parto, pudiendo incrementar el número de partos instrumentados o asistidos (fórceps). Por lo que su uso debe ser acompañado del consentimiento informado.

·                    La analgesia obstétrica no se realizará de modo rutinario, debiéndose recomendar previa evaluación de cada paciente.

·                    No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgésicos, sedantes o anestesia durante el trabajo de parto normal; en casos excepcionales, se aplicará según el criterio médico, previa información y autorización de la paciente.

·                    La anestesia regional (bloqueo peridural) retrasa el nacimiento del producto o prolonga la duración del trabajo de parto, aproximadamente una hora.

·                    El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras, consideran que para la aplicación del bloqueo peridural no es necesario contar con 5 cm, por lo que se debe individualizar cada paso para la aplicación de la analgesia obstétrica en la fase activa (4 cm o más) del trabajo de parto, de acuerdo con el estado clínico de la paciente y tomando en cuenta el umbral del dolor individual siempre y cuando se cuente con el personal calificado para su administración y vigilancia.

·                    El masaje corporal en pacientes en trabajo de parto contribuye a reducir el dolor obstétrico.

Amniotomía en trabajo de parto

·                    Consiste en romper de manera artificial, y totalmente intencionada, la bolsa del líquido amniótico que envuelve al feto con el fin de acelerar las contracciones antes de tiempo y acelerar el proceso del trabajo de parto.

·                    Amniotomía combinada con oxitocina reduce el trabajo de parto 70 minutos. Amniotomía sola no mostró beneficios.

·                    No realizar amniotomía sola precoz de rutina. Se reservará para mujeres con un progreso anormal del trabajo de parto o sospecha de afección de bienestar fetal.

·                    Un meta análisis con uso de oxitocina más amniotomía, reportó mayor sangrado y menor satisfacción en comparación con el uso de prostaglandinas simples. Si se llega a usar, vigilar la presencia de sangrado.

·                    Si el progreso del trabajo de parto no evoluciona con normalidad (modificaciones cervicales en 2 horas) está indicado el manejo activo del mismo con amniotomía y oxitocina.

Posición en el periodo expulsivo

·                    Se considera inicio del segundo periodo del trabajo de parto cuando la paciente se encuentre con 10 cm de dilatación, o dilatación completa.

·                    Pasar a la paciente a la sala de expulsión cuando se encuentre en el segundo periodo.

·                    Colaboración Cochrane realizó un meta análisis respecto a las posiciones en el trabajo de parto, concluyendo que cuando las mujeres tuvieron el parto en posición de litotomía, este fue más doloroso para la madre y causó más problemas con respecto a la frecuencia cardiaca fetal, hubo más mujeres que necesitaron ayuda por parte de los médicos mediante el uso de los fórceps y un mayor número de mujeres a las que se les realizó incisiones en el canal del parto. El estudio sugiere numerosos beneficios potenciales para la posición vertical. No se han demostrado efectos nocivos del parto en posición vertical para la mujer o el feto, por lo que concluyen que se debe estimular a las mujeres para que tengan su parto en las posiciones más cómodas para ellas, que habitualmente son las verticales.

·                    Las posiciones verticales o laterales, comparadas con supina o litotomía, se asocian a una menor duración de la segunda etapa del parto, menos nacimientos asistidos, tasas menores de episiotomías, menor dolor agudo durante la segunda etapa y menos patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), sin embargo, también se asocian a un mayor número de desgarres de segundo grado y un mayor número de hemorragias posparto de más de 500 ml.

·                    Personas que adoptan posturas de manos y rodillas (cuadrupedia) presentan menor dolor lumbar persistente y encuentran dicha posición como la más cómoda para dar a luz, con menor dolor perineal posparto y con una percepción de un parto más corto (aunque no hubiera diferencias reales en la duración).

En mujeres con analgesia epidural, se observa una reducción de la duración del parto en las posiciones verticales (de pie, caminando, de rodillas, en cuclillas o sentada a más de 60 grados de la horizontal) frente a la posición supina durante la segunda etapa del parto.

La posición sentada es un factor protector del trauma perineal y también proporciona más comodidad y autonomía de la madre en el nacimiento.

·                    Se recomienda que durante el periodo expulsivo del trabajo de parto, las mujeres adopten la posición que les sea más cómoda siempre y cuando no exista contraindicación médica fundamentada por escrito.

Estrategias para la protección del periné en el periodo expulsivo

·                    La mayoría de los partos vaginales están asociados con alguna forma de trauma en el tracto genital.

·                    Se recomienda el uso de compresas calientes y masaje perineal durante el segundo periodo de trabajo de parto, ya que disminuyen el riesgo de desgarres de tercer y cuarto grado, así como la frecuencia del uso de la episiotomía.

Uso de la episiotomía

·                    No debe practicarse episiotomía de rutina en todos los partos espontáneos.

·                    La episiotomía deberá realizarse si hay necesidad clínica, como un parto instrumental o ante un periné corto y/o rígido que afecte el estado fetal.

·                    Antes de realizarse una episiotomía, debe aplicarse una analgesia adecuada.

·                    La técnica recomendada es la episiotomía medio lateral, comenzando en la comisura posterior de los labios menores, y dirigida habitualmente hacia el lado derecho; el ángulo respecto del eje vertical deberá estar entre 45 y 60 grados.

Maniobra de Kristeller

·                    Entre las maniobras usadas en la segunda etapa del parto, la presión del fondo uterino o maniobra de Kristeller (MK) es una de las más controvertidas. Diferentes estudios se han realizado con respecto a su utilidad y seguridad y, hasta el momento, no se ha identificado ninguna justificación para su uso. En cambio, se ha relacionado dicha maniobra con un aumento en el riesgo de ruptura uterina y daños al recién nacido.

·                    Ineficaz en la reducción de la duración de la segunda etapa del trabajo de parto.

·                    Por la falta de beneficios reportados en las evidencias médicas y por el incremento en el riesgo de desgarres perineales y anales, no se recomienda utilizar esta maniobra.

Momento para pinzamiento del cordón umbilical

·                    El pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos a término, al menos 2 minutos después del parto, no incrementa el riesgo de hemorragia posparto y sí mejor los niveles de hierro en neonatos.

·                    Un retraso en el pinzamiento del cordón umbilical en las primeras horas aumenta la concentración de hemoglobina y los depósitos de hierro en el recién nacido.

·                    La colocación del recién nacido por debajo o a nivel de la vulva 3 minutos antes del pinzamiento del cordón, o hasta que deje de latir, permite el paso de 80 ml de sangre desde la placenta hasta el recién nacido.

·                    Está recomendado el pinzamiento tardío del cordón umbilical en el manejo activo del tercer periodo de TP (1 a 3 minutos después del nacimiento) o al cese del latido del cordón umbilical.

·                    El pinzamiento tardío (1 a 3 minutos) está contraindicado en casos de asfixia fetal al nacimiento

                       Actividades del personal de salud en la atención del tercer período de parto.

En el período de atención del tercer período de parto, resulta muy útil el manejo activo de la paciente, debido a que reduce el riesgo de hemorragias posparto, la necesidad de utilizar oxitócicos y el tiempo de duración de esta etapa.
El manejo de esta etapa consiste en la administración de uterotónicos, tales como la oxitocina, la cual se utilizará a razón de 10 UI inmediatamente después del alumbramiento IM o IV (IV en 250 a 500 cc/solución fisiológica/30 min), en caso de no poseer oxitocina al alcance, se pueden utilizar ergovínicos o prostaglandinas. La oxitocina tendrá como beneficios la disminución del sangrado postparto (>500 ml) y la necesidad terapéutica de usar otros uterotónicos.

Los ergovínicos también son útiles, siempre y cuando no estén contraindicados, sus contraindicaciones son: pacientes con TA elevada, eclampsia, preclamsia y enfermedad cardíaca, debido a que como efectos secundarios poseen la cualidad de elevar la presión diastólica, pueden causar accidentes cerebro vasculares e infartos. Sus dosis es de 0.2 mg IM. En  conjunto con la oxitocina, posee mejores resultados, sin embargo no se indica esta combinación debido a los efectos secundarios ya mencionados.

Las prostaglandinas son medicamentos útiles para detener la hemorragia postparto, además disminuyen la duración del alumbramiento, sin embargo, comparados con los otros medicamentos utilizados, las prostaglandinas poseen más efectos secundarios de carácter gastrointestinal (vómitos, diarreas y dolor abdominal). El misoprostol se utilizará a dosis de 400, 600 u 800 mcg.

Las otras medidas de atención son:
 -Aplicar tracción controlada o suave al cordón umbilical.
 -Aplicar masaje uterino después de que la placenta sea expulsada para evitar sangrado uterino.

Si el sangrado uterino no cede a la aplicación de uterotónicos se debe considerar el tratamiento quirúrgico, ya sea radical o conservador, dependerá del médico y el paciente.

En la atención del alumbramiento normal se debe de propiciar el desprendimiento espontáneo de la placenta y evitar la tracción del cordón umbilical antes de su desprendimiento completo, se procede a revisar la integridad de la placenta y sus membranas, el conducto vaginal, verificar el pulso y la TA, que el útero se encuentre contraído y el sangrado transvaginal sea poco abundante.

Revisión de cavidad uterina posterior al alumbramiento y atención del puerperio inmediato.

La revisión manual de la cavidad uterina es una práctica común que se lleva a cabo de manera rutinaria, con la intención de identificar la presencia de restos placentarios o anexos. Sin embargo, es una práctica que suele ser muy dolorosa para las pacientes y puede tener consecuencias en la salud. Por lo tanto, está reconocido que la revisión de la cavidad uterina puede realizarse cuando:
                      1. Existe sospecha de retención de fragmentos placentarios o membranas.

               2. Alumbramiento manual previo.

               3. Sospecha de lesiones corporales uterinas y cesáreas anterior.

                       4. Presencia de hemorragia uterina postparto.

                       5. Parto pre término

                       6. Ruptura de membranas de seis horas o mayor.

                       7. Parto fortuito.

                       8. Óbito.

La revisión de la paciente debe de ser bajo una situación de conocimiento informado, bajo estricta técnica de antisepsia y analgesia y por personal calificado.

Beneficios del apego inmediato y lactancia materna inmediata.

El recién nacido sano debe de permanecer con su madre siempre que sea posible. Los neonatos deben de comenzar a amamantarse en un período no mayor a 30 min después de haber venido al mundo ya que se ha demostrado que los niños amamantados exclusivamente del seno materno presentan un mejor estado de salud ante problemas como el sobrepeso, obesidad, enfermedades infecciosas, además ayuda al desarrollo cognoscitivo y sensorial del producto, motivo por el cual se recomiendo que este modelo de alimentación sea sostenido por lo menos en un período de 6 meses.

El neonato debe de permanecer con la madre porque su contacto creará un vínculo afectivo entre ellos, hará sentir a la madre orgullosa e instintivamente desarrollará métodos de protección del producto, mientras que el mismo, desarrollará seguridad y apego.


Bibliografía:

Guía de práctica clínica Actualización 2014 Vigilancia y manejo del trabajo de parto en el embarazo de bajo riesgo  de la Secretaría de Salud.