Episiotomía y amniorrexis

Episiotomía

Es la incisión quirúrgica del periné que se realiza con el fin de acortar el periodo expulsivo y disminuir la moralidad fetal, así como evitar en medida de lo posible el desgarro perineal y prolapso genital e incontinencia urinaria.

Existen varios tipos de episiotomías que han sido relatadas por la literatura médica, y son las siguientes:

1.    Mediana: comienza en la comisura posterior y sigue una línea recta hacia el tendón central del cuerpo perineal.

2.    Mediana modificada: se modifica la anterior adicionando dos incisiones transversales opuestas, una hacia la derecha y otra hacia la izquierda. Esto para proteger el esfínter anal. Juntas no deben medir más de 2-3 cm.

3.    Episiotomía en forma de J: esta comienza con una incisión media y se va lateralizando hacia la tuberosidad isquiática para evitar proximidad con el esfínter anal. Para esta técnica es mejor usar tijeras curvas.

4.    Medio lateral: consiste en hacer una incisión recta desde la comisura posterior hacia la tuberosidad isquiática.

5.    Lateral: comienza en el introito vaginal y se dirige directamente hacia la tuberosidad isquiática.

6.    Lateral radical: esta es considerada como una incisión no obstétrica, pero a veces se ha usado en partos muy difíciles.

7.    Anterior: esta episiotomía se ha relacionado con mujeres que sufrieron mutilación genital. Actualmente es casi imposible encontrar literatura que incluya esta técnica.

De las anteriores mencionadas, en la actualidad solo se utilizan dos, la media o mediana, y la media lateral, esto debido a la facilidad de la técnica y menor cantidad de complicaciones.

Indicaciones

No está recomendado hacer este procedimiento de manera rutinaria, debido a la posibilidad de ocasionar desgarros de 3er o 4to grado a la madre, por lo que se dispone de las siguientes indicaciones:

MATERNAS:

1.    Inminencia de desgarro Vulvo-Vagino-Perineal.

2.    Pre-Eclampsia-Eclampsia.

3.    Hipertensión Arterial.

4.    Hipertensión Endocraneana y Patologías Vasculares del S.N.C.

5.    Hipertensión Ocular.

6.    Cardiopatías.

7.    Neumopatías.

8.    Parto Vaginal Instrumentado. Utilización de fórceps o espátulas.

FETALES:

1.    Macrosomía.

2.    Prematurez.

3.    Feto con Retardo del crecimiento intrauterino.

4.    Episiotomía-Episiorrafia

5.    Sufrimiento fetal agudo, en el segundo período del parto.

6.    Presentación Podálica.

7.    Presentaciones cefálicas en variedades deflexionadas.

8.    Presentación cefálica-vértice en variedad posterior o desprendimiento en sacra

Contraindicaciones

En los siguientes casos se está contraindicada la episiotomía:

1.    Relajación y flaccidez del piso pélvico.

2.    Piso pélvico elástico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento.

3.    Enfermedades granulomatosas activas.

4.    Condilomatosis florida con extenso compromiso vulvoperineal.

5.    Fístulas recto-perineales.

6.    Antecedentes de Perineoplastia.

7.    Cáncer Ano-rectal.

Momento oportuno

Cuando el ginecólogo opta por realizar la episiotomía, se tiene que realizar en el momento oportuno, esto es, no antes de una contracción uterina porque la perdida sanguínea puede ser muy importante, y además, el cuerpo perineal no alcanzaría a tensarse lo suficiente y sería muy doloroso; tampoco puede ser durante una contracción porque la distensión de los músculos perineales seria tal que no pudiera evitarse el desgarro al esfínter anal o a la luz rectal. Le incisión debe efectuarse justo antes de una contracción uterina.

Discusión de técnicas

Dado que las técnicas más utilizadas son la mediana o media, y la media lateral, se discute la ventaja y desventaja de una y otra. La media es la más recomendada pues tiene más beneficios para la madre, es más fácil de reparar, menos incomoda en el periodo postparto, menos probabilidades de dispareunia, pero el riesgo de desgarrar el esfínter anal externo y el recto es muy alto. Por otro lado, está la media lateral que aunque el riesgo de causar un desgarro de 3er o 4to grado es muy bajo, es más incómodo para la madre porque al realizarse la incisión en el musculo el sangrado es mayor, es más doloroso y las incomodidades postparto son mayores, aparte que es más difícil de reparar.

Episiorrafia

La práctica más frecuente es diferir la reparación de la episiotomía hasta que se ha expulsado la placenta. Esa política permite no distraer la atención en cuanto a los signos de desprendimiento placentario y alumbramiento. Una ventaja adicional es que la reparación de la episiotomía no se interrumpe o altera por la necesidad obvia del alumbramiento, en especial si se debe hacer extracción manual de la placenta.

Hay muchas formas de cerrar una incisión de episiotomía, pero son indispensables la hemostasia y reparación anatómica, sin sutura excesiva, para el éxito de cualquier método.

Episiotomía: complicaciones

Factores de riesgo en la episiotomía:

-       Episiotomía rutinaria

-       Nuliparidad

-       Inducción del trabajo de parto

-       Trauma perineal

-       Episiotomía media

-       Infecciones genitales precias

-       Trabajo de parto prolongado

-       Exploraciones vaginales múltiples

-       Desgarros cervicales, de vagina y perineales

Complicaciones inmediatas:

-       Hemorragia

-       Desgarros

-       Hematoma

-       Edema

-       Infección

-       Dehiscencia

Complicaciones tardías:

-       Dolor perineal con o sin vida sexual

-       Procesos adherenciales vaginales o bridas

-       Endometriosis sobre cicatriz de episiotomía

-       Quiste de la glándula de Bartholin por sección del conducto excretor

Amniorrexis

Es la rotura artificial de las membranas placentarias utilizando una herramienta denominada amniotomo.

La amniorrexis es un método utilizado frecuentemente para inducir el parto en aquellas situaciones en las que sea mayor el beneficio  de terminar la gestación  para la salud de la madre y el feto son mayores que los beneficios de permitir que el embarazo continúe, siempre que no existan contraindicaciones, como por ejemplo:

·         Presentaciones viciosas: Hombro o pélvica

·         Parto pretérmino

·         Prolapso del cordón umbilical

·         Inserción velamentosa del cordón umbilical

·         Presentación cefálica alta

Mecanismo de acción:

No está claro el mecanismo de la amniotomía, pero se tienen dos hipótesis:

·         La rotura artificial desencadena la secreción de prostaglandina E2 (PGE2), además, se encontraron elevados los niveles de oxitocina.

·         La salida del líquido amniótico, acorta los haces musculares del miometrio, por lo que se aumenta la fuerza y duración de las contracciones.

Existe, en general, una buena correlación entre el resultado de una inducción y las condiciones obstétricas en que esta se lleva a cabo.

La utilización del índice de Bishop nos permite establecer, sobre todo en multíparas, un pronóstico bastante aproximado.

	0	1	2	3
Dilatación (cm)	0	1-2	3-4	>5
Borramiento (%)	0-30	40-50	60-70	80-100
Consistencia	Firme	Intermedia	Blanda
Posición	Posterior	media	Anterior
Altura de la cabeza	-3	-2	-1,0	+1,+2

Cifras de éxito

·         >7= 95-99%

·         4-6 = 80-85%

·         < 3 = 50-55%

Técnica de la amniórrexis

1.    Paciente acostada, cómoda con los muslos abiertos.

2.    Un orinal bajo los glúteos.

3.    Asepsia de la región vulvar.

4.    La punta del amniótomo debe quedar protegida entre los dedos índice y medio.

5.    Durante el procedimiento, la otra mano realiza un movimiento de adelante hacia atrás.

6.    Se pinchan las membranas, haciendo un pequeño agujero.

7.    Se retira el instrumento, protegiendo la punta del amniótomo.

8.    Se verifica que no haya prolapso de cordón.

9.    Se valoran las características del líquido amniótico.

10. Si la presentación ya está encajada, no se debe intentar desencajarla para valorar las características del líquido amniótico.

Indicaciones:

·         En el trabajo de parto normal con dilatación completa o casi completa (> 5 cm).

·         Sospecha de sufrimiento fetal.

·         Trabajo de parto prolongado.

·         Revisión de la frecuencia cardiaca fetal.

·         En polihidramnios, pinchar y revisar la salida cuidadosa del líquido.

Por lo tanto las condiciones para realizar un amniotomía serán las siguientes:

·         Que se encuentre en el segundo o tercer plano de Hodge.

·         Revisar la frecuencia cardiaca fetal antes y después del procedimiento.

·         Que la presentación sea cefálica.

Como todo procedimiento invasivo, la amniotomía puede presentar complicaciones,  como las siguientes:

·         Prolapso del cordón umbilical.

·         Disminución de la frecuencia cardiaca feta.

·         Hemorragia de los vasos fetales.

·         Infecciones (Corioamniónitis)

Bibliografía:

Williams obstetricia 23a edición. Capítulo 22 "Inducción del trabajo de parto". Páginas 500-510