Desprendimiento
prematuro de placenta normoincerta
Se
refiere al cuadro patológico en el cual una parte de la placenta se separa de
forma repentina antes del parto. Proviene de la palabra latín Abruptio placentae que significa
¨desgarro de la placenta a pedazos¨.
Suele
ocurrir en el 3° trimestre, pero se puede ver desde la 20° semana. Es la 2°
causa de hemorragia del tercer trimestre.
La
gravedad del desprendimiento a menudo depende del tiempo que transcurre entre
el inicio de los síntomas y la administración de atención. Si se retrasa,
aumenta de manera notoria la probabilidad de separación extensa que cause la
muerte del feto. Es una causa fundamental de mortalidad perinatal y ocasiona
entre el 10% y el 15% de todas las muertes perinatales. Su frecuencia es uno en
200 partos.
Etiología
Se
desconoce la causa primaria del desprendimiento prematuro de placenta. Tener el
antecedente de DPPNI supone 10% más riesgo que las mujeres sin este antecedente.
Edad y raza
Las
mujeres mayores de 35 años tiene mayor riesgo y las de 40 años de edad tiene
riesgo mucho más elevado. Las razas caucásicas y afroamericanas tienen más riego que las hispanoamericanas.
Hipertensión
Las
mujeres con hipertensión crónica con preeclampsia secundaria superpuesta
mostraron un riesgo aumentado de desprendimiento en comparación con las que
sufrían sólo una hipertensión crónica.
Rotura prematura de membranas y parto
prematuro
Mujeres
con rotura de membranas entre las 20 y las 36 semanas tuvieron desprendimiento
placentario.
Trombofilias
Algunas
de estas alteraciones, por ejemplo la mutación del factor V de Leiden o la
mutación en el gen para protrombina, suelen tener predisposición a la trombosis
que conlleva a un desprendimiento prematuro e infarto. Estos coágulos se forman
en la placenta principalmente en la decidua basal, que en la primera mitad se
producen abortos y en la segunda el DPPNI.
Miomas uterinos
Estos
tumores, en especial si están localizados por detrás del sitio de implantación
de la placenta, predisponen a desprendimiento prematuro de placenta.
Cocaína y tabaco
La
cocaína y tabaco causan vasoconstricción (vaso espasmo) que determina isquemia
y desprendimiento.
Hiperhomocisteinemia
Se produce por una acumulación de
homocisteína, la cual no es metabolizada por la enzima metilentetrahidrofolato
reductasa que la reduce a metionina, usando el folato y la vitamina B12 como
cofactores. El aumento de homocisteína ocasiona lesiones en el endotelio
vascular, con forma de trombos en las venas y fenómenos de desprendimiento de
placenta si se dañan la aterias espirales que aportan el flujo a la placenta.
El incremento en la ingesta de folato y piridoxina ha reducido con éxito las
concentraciones de homocisteína.
Entre otras causas importantes tenemos
Multiparidad,
Cicatrices uterinas (legrados, cesáreas, miomectamias). Traumatismos, Amniocentesis
y Déficit de ác. Fólico.
Fisiología
El
desprendimiento es el resultado clínico de la separación de las vellosidades respecto de la decidua basal subyacente.
La hemorragia
se produce por apoptosis secundaria a
isquemia y a la hipoxia.
La trombofilia,
aumenta la tendencia a la
coagulación y ocasiona trombosis en la
decidual basal, que resulta en isquemia e hipoxia.
En
las pacientes con corioamnionitis, los lipopolisacáridos y otras endotoxinas
generadas por los agentes infecciosos inducen la acumulación de citocinas,
eicosaniodes y especies reactivas del oxígeno, como el superóxido. Todas estas
sustancias tienen capacidad citotóxica e inducen hipozia e isquemia. Cuando el Óxido
nítrico es metabolizado genera perooxinítrito el cual provoca isquemia e hipoxia sobre el
endotelio vascular.
En
si el proceso se basa en isquemia, estrés oxidativo, necrosis y
desprendimiento.
Tipos de desprendimientos
El
desprendimiento puede ser total, parcial o sólo estar afectado el borde
placentario (rotura o hemorragia del seno marginal).
1. Retroplacentario: entre la placenta y el miometrio,
definido como grave cuando está afectada un 30% a 40% de la superficie, y
conlleva una mortalidad fetal del 50% si se acumulan > 60ml de sangre.
2. Marginal: subcoriónico, entre la placenta y las
membranas.
3. Preplacentario: subamniótico, entre la placenta y el
líquido amniótico, sin importancia clínica.
Desprendimiento
oculto: es un desprendimiento
retroplacentario, pero sin hemorragia evidente externamente. Con alta mortalidad para la madre y el feto.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico. Se
pueden presentar los siguientes signos y síntomas: hemorragia vaginal, dolor a
la palpación uterina, lumbalgia, sufrimiento fetal, contracciones uterinas
frecuentes e hipertonía uterina, trabajo de parto, feto muerto y shok (palidez,
oliguria, hipotensión, bradicardia). Sin embargo los signos y síntomas son muy
variables y cuadro depende de la gravedad del desprendimiento:
-Abruptio
incipiente: Zona desprendida es menor del 25% del total de la zona de inserción
placentaria. No hay afectación fetal ni materna. Puede haber presencia de
hemorragia vaginal (normalmente oscuro) o puede quedar retenida como hematoma
retroplacentario, hipertonía uterina, posiblemente molestia en hipogastrio y
dolor a la palpación.
-Abruptio
avanzado: Se desprende entre 1/4 y 2/3 de la inserción placentaria. Cursa con
dolor uterino continuo de aparición brusca o gradual, seguida de sangrado
genital oscuro. Puede haber presencia de signos de shok; hay dolor a la
palpación causando, el útero se presenta hipertónico y hay dificultad para
auscultar el foco fetal.
Diagnóstico con estudio de gabinete. El
método diagnóstico de elección es la ecografía, tiene una sensibilidad de 80% y
una especificidad de 92%; se utilizan los siguientes criterios
ultrosonográficos:
a)
Movimiento
como “jello” de la lámina corionica con la actividad fetal
b)
Colección
retroplacentaria
c)
Hematoma
marginal
d)
Hematoma
sub corionico
e)
Aumento
heterogéneo en el grosor de la placenta (>5 cm en plano perpendicular)
f)
Hematoma
intra-amniótico
Diagnóstico diferencial
Cuando
el desprendimiento es grave por lo general el diagnóstico es evidente. Las
formas más leves son difícil de reconocer y suele diagnosticarse por exclusión.
Por ende se deben una hemorragia vaginal con feto vivo debe descartarse
placenta previa u otras causas.
Generalmente
el DPPNI hay hemorragia uterina dolorosa y en placenta previa hemorragia
indolora, pero no siempre es así, ya que el trabajo de parto presente en
placenta previa simula dolor como en DPP, o bien en DPPNI puede presentarse
indoloro o bien el dolor puede confundirse con trabajo de parto normal.
Complicaciones
Choque. La
hemorragia materna puede causar un choque hipovolémico presentando hipotensión,
taquicardia, palidez, anemia, oliguria, etc., se tiene que administrar líquidos
IV y sangre lo más pronto posible.
Coagulopatía de consumo. El
DPP es una casusa frecuente de esta con importancia clínica en obstetricia. Se
observa hipofibrinogenemia y aumento de productos de degradación de fibrina.
Principalmente causado por consumo de factores procoagulantes en los coágulos
retroplacentarios y por aumento de contracciones uterinas en desprendimientos
ocultos empujando tromboplastina al sistema vascular de la madre causando
coagulación intravascular.
Insuficiencia renal.
Puede observarse IRA, es frecuente si se retrasa el tratamiento por
hipovolemia.
Síndrome de Sheehan. Hay
una insuficiencia hipofisaria, por una necrosis en hipófisis anterior.
Caracterizado por incapacidad para lactar, amenorrea, atrofia mamaria, perdida
de vello púbico, hipotiroidismo e insuficiencia de corteza suprarrenal.
Útero de Couvelaire.
Extravasación de sangre en miometrio y por debajo de la serosa del útero,
también pueden ser en nexos o en cavidad abdominal. Puede llegar a causar
atonía uterina agravando la hemorragia.
Tratamiento
El
tratamiento para el desprendimiento prematuro de placenta varía con la edad
gestacional y el estado de la madre y del feto.
La
actitud expectante es una opción razonable cuando el feto es pretérmino, no
muestra sufrimiento fetal y la paciente está estable.
La
mayoría de los DPP son marginales y las pacientes tienden a la estabilidad.
Cuando el sangrado es mínimo, lo más adecuado es la monitorización fetal con
observación. Posiblemente la paciente dejará de tener síntomas y podrá recibir
el alta cuando lleve un tiempo sin sangrar en general en 2-5 días.
No
se puede plantear el alta cuando la mujer presenta síntomas, como dolor o
contracciones. Gran parte de la decisión dependerá de la ayuda que tenga la
paciente en su domicilio y de si podrá realizar el reposo en cama.
Los
desprendimientos retroplacentarios extensos suelen ser bastante sintomáticos y
se diagnostican con más facilidad.
En
el momento del ingreso de deberá extraer sangre de la paciente para realizar un
hemograma completo y pedir pruebas cruzadas y estudios de cribado según la
intensidad del sangrado. Si la hemorragia es abundante se deben preparar 4 U de
concentrado de hematíes. Se deberá pedir estudio de coagulación que incluya el
tiempo de protrombina (TP), el tiempo parcial de tromboplastina (TTP), el
producto de degradación de la fibrina y la concentración de fibrinógeno. Cuando
el fibrinógeno sea <150 mg/dL, es posible que la sangre no coagule dentro
del tubo para el estudio de coagulación tras 6 min, o bien formarse y luego
lisarse en 30 min.
Con
un feto de edad viable, y si el parto vaginal no es inminente; cesárea urgente.
En
caso de hemorragia muy extensa, el bienestar del feto se deberá demostrar con
monitorización fetal continua. Se deberá colocar una sonda Foley para medir la
diuresis, valorar con frecuencia las constantes vitales maternas y avisar al
neonatólogo y al anestesista de que puede ser precisa una cesárea de urgencia.
Se debe plantear la administración antenatal de corticoesteroides si las
membranas están intactas y el feto tiene entre 24 y 34 SDG.
En
cualquier mujer gestante que sangra se debe iniciar el tratamiento con 1 mg de
ácido fólico y vitaminas B12 y B6 por la posible relación entre desprendimiento
y la hiperhomocisteinemia.
Si
hay duda del diagnóstico y el feto está vivo sin datos de afectación puede
practicarse la observación cercana en centros con posibilidades de intervenir
en forma inmediata.
Retrasar
el parto con tocolíticos puede resultar conveniente cuando el feto es inmaduro.
Para
el bienestar del feto que presenta sufrimiento, deben iniciarse de inmediato
las medidas para corregir la hipovolemia, la anemia y la hipoxia maternas, para
restituir la función de cualquier fragmento de placenta que aún esté implantado,
y se mantenga. Poco puede hacerse para modificar de manera favorable las demás
causas que contribuyen a sufrimiento fetal, excepto el parto.
Tocólisis: Algunos
recomiendan la tocólisis para el embarazo pretérmino complicado con sospecha de
desprendimiento prematuro de placenta, pero sin daño fetal.
El
desprendimiento prematuro de placenta evidente en clínica debe considerarse una
contraindicación para el tratamiento tocolítico, pasa desapercibido durante
períodos peligrosamente prolongados si
se inicia la tocólisis. Se creía que no debía administrar tocolíticos a las
pacientes con una hemorragia no diagnosticada.
Se
discute el uso de tocolíticos en las pacientes con contracciones uterinas y
desprendimiento posible o confirmado. Se ha empezado a aceptar que es posible
plantear un ciclo corto de tratamiento tocolítico en mujeres con hemorragia y contracciones siempre que
estén estables, que el desprendimiento parezca limitado, que se haya confirmado
el bienestar del feto, que éste sea pretérmino y que a situación esté
controlada. El uso de tocolíticos puede estar justificado para retrasar el
parto hasta que se haya podido administrar un ciclo completo de
corticoesteroides antenatales y poder esperar hasta 48 hrs tras el nacimiento.
Los betamiméticos pueden enmascaras o amortiguar las respuestas
cardiovasculares de la mujer ante la depleción de volumen, se deberían evitar
la terbutalina y la ritodrina. Los bloqueantes de los canales de calcio pueden
reducir todavía más la tensión arterial, por lo que el nifedipino se debería
emplear con precaución. El fármaco más aceptado es el sulfato de magnesio. En
las pacientes con parto pretérmino, estos fármacos se deben empelar en
situaciones graves e intentar interrumpir su administración en cuanto haya un
período de quiescencia persistente.
Cuando
el desprendimiento ocasiona la muerte del feto, la frecuencia del CID será muy
elevada. El mejor indicador de la gravedad es la concentración de fibrinógeno.
Se deberán administrar hemoderivados según la necesidad para corregir la
coagulopatía, y después planificar el parto.
Cesárea: La
extracción rápida del feto que está vivo pero que presenta sufrimiento siempre
equivale a cesárea. La rapidez de la respuesta es un factor importante en el
desenlace neonatal. Si se extraen en más de 20 min después de tomar la decisión
riesgo de muerte o daño neurológico (parálisis cerebral). El parto por cesárea
puede poner en grave peligro la salud de la madre por una coagulopatía
importante y se deberá reservar para casos en que exista sufrimiento fetal o
cuando parezca imposible conseguir el parto en un tiempo razonable, en 12-12
horas.
Parto vaginal: Si
el desprendimiento de placenta es tan grave que el feto muere, suele preferirse
el parto vaginal. La hemostasis en el sitio de implantación depende sobretodo
de la contracción miometrial. Por ende, con el parto vaginal la estimulación
del miometrio con fármacos y mediante masaje uterino hace que lo vasos sitio de
implantación se compriman y constriñan, de modo que se evita hemorragia grave
aun cuando pudieran existir defectos de la coagulación.
Contraindicaciones
para el parto vaginal: hemorragia tan intensa que es imposible tratarla por
medio de la restitución enérgica de sangre y presencia de otras complicaciones
obstétricas que impidan el parto vaginal.
Trabajo de parto: Con
el DPP extenso, hay probabilidades de que sobrevenga hipertonía persistente del
útero. La presión intraamniótica basal puede ser de 50 mmHg o más alta, con
aumentos rítmicos de hasta 75-1oo mHg. Debido a hipertonía persistente, a veces
es difícil determinar por medio de palpación si el útero se está contrayendo y
relajando en alguna medida.
Amniotomía: La
rotura de membranas como tratamiento del DPP, la razón fundamental es que la
disminución del volumen de líquido amniótico podría permitir una disminución
del líquido amniótico podría permitir un a mejor compresión de las arterias
espirales y ayudaría tanto a disminuir la hemorragia procedente del sitio de
implantación como a reducir la entrada de tromboplastina hacia la circulación
materna. Si el feto está razonablemente maduro, la rotura de las membranas
puede acelerar el parto. Si el feto es inmaduro, es posible que el saco intacto
favorezca más dilatación del cuello uterino que una parte fetal pequeña mal
aplicada al cuello del útero.
Oxitocina: Aunque
la hipertonía basal es característica de la función miometrial en la mayor
parte de los casos de DPP grave, en
ausencia de contracciones uterinas rítmicas superpuestas y de antecedentes de
cirugía uterina previa, se administra oxitocina en dosis estándar. Su uso se ha
puesto en duda porque se dice que podría aumentar el escape de tromboplastina
hacia la circulación materna y, de éste modo, iniciar coagulopatía de consumo o
síndrome de embolia de líquido amniótico o aumentarlos.
Mejor
momento para el parto después del DPP grave: Cuando el feto está muerto o es
previable, no hay datos de que sea necesario establecer un límite de tiempo
arbitrario para el parto. El resultado de la madre depende de la diligencia con
la cual se efectúe la terapia de restitución adecuada de líquidos y sangre, más
que del tiempo que transcurra antes del parto.
Si el feto es previable puede ser necesario realizar trasfusiones
intermitentes para mantener un hematocrito >30.
Prevención:
Según los factores de riesgo identificados, se deberían hacer el esfuerzo de
educar a las pacientes sobre los signos y síntomas del desprendimiento , evitar
y notificar los casos de malos tratos en el entorno familiar, enseñar a usar
bien el cinturón de seguridad y recordar los efectos adversos para la salud del
consumo de tabaco y de drogas. El programa de educación sobre nutrición se
deberá centrar en la ingesta de ácido fólico y hierro de la paciente. Es
posible establecer contactos con los servicios sociales para las pacientes de
riesgo por su mala situación doméstica, que realicen trabajos con gran actividad
física o para ayudar a drogadictas. Se deben realizar ecografías para
determinar la integridad de la pared uterina en las mujeres con antecedentes de
cesárea, y para identificar alteraciones uterinas o placentarias de otro tipo,
como la presencia de un mioma o de un
tabique uterino, y también determinar la relación de la placenta con ésta
lesión. Las pacientes con enfermedades médicas como HTA, deben recibir el
tratamiento correspondiente y ser valoradas con frecuencia para optimizar los
resultados maternos y fetales.
Bibliografía
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Obstetricia de Williams, Cunningham, 23° edición,
McGraw-Hill, Pags. 761-767
·
Mar
Muñoz, Manual CTO Ginecología y Obstetricia, 1° edición, México, Pags. 94-95.
·
Obstetricia
y Ginecología de Danforth, Ronald S.
Gibbs, Beth Y. Karlan, Arthur F. Haney e Ingrid E. Nygaard,10° edición,
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·
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/162_GPC_HEMORRAGIA_OBSTETRICA/Imss_162RR.pdf
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