Mecanismo de trabajo de parto

MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

El nacimiento corresponde al periodo comprendido entre el inicio de las contracciones uterinas regulares y la expulsión de la placenta. El proceso por el cual esto ocurre con normalidad se denomina trabajo de parto.

Al inicio del trabajo de parto es crítica la posición del feto con respecto al conducto del nacimiento para la vía en que ocurrirá éste. En consecuencia, la posición del feto dentro de la cavidad uterina debe determinarse al principio del trabajo de parto.

La orientación del feto en relación con la pelvis materna se describe con los términos situación, presentación, actitud y posición.

Situación fetal.

Se denomina como la relación entre el eje longitudinal del feto con respecto del de la madre, este puede ser longitudinal o transversa. En ocasiones, los ejes fetal y materno se cruzan en un ángulo de 45° y originan una situación oblicua, que es inestable y siempre se transforma en longitudinal o transversa durante el trabajo de parto. Se encuentra una situación longitudinal en más de 99% de los trabajos de parto a término. Factores predisponentes para la situación transversa incluyen multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalías uterinas.

Presentación fetal.

La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que está más avanzada dentro del conducto del parto o en su máxima proximidad. Se puede percibir a través del cuello uterino por tacto vaginal. En situaciones longitudinales la parte que se presenta es la cabeza o la pelvis, que dan lugar a la presentación cefálica y pélvica, respectivamente. Cuando la situación es transversa, la parte que se presenta es el hombro y se percibe a través del cuello uterino en la exploración vaginal.

-       Presentación cefálica.

Se clasifica según sea la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto. Por lo regular la cabeza está muy flexionada. La fontanela occipital es la parte que se presenta y da lugar a la presentación de vértice u occipucio. Con mucho menos frecuencia, el cuello fetal puede estar muy extendido y por consiguiente el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es la porción más avanzada dentro del conducto del parto, lo que corresponde a la presentación de cara. La cabeza fetal puede asumir una posición entre estos dos extremos: parcialmente flexionada en algunos casos, en la presentación de la fontanela anterior (grande) o bregma, la llamada presentación de sincipucio, o en parte extendida para la denominada presentación de frente. Estas últimas dos suelen ser transitorias. El feto a término tiene casi siempre una presentación de vértice, lo cual resulta lógico si se considera que el útero posee una configuración piriforme. Aunque la cabeza fetal a término es un poco mayor que la pelvis, todo el polo podálico, esto es, la pelvis y sus extremidades flexionadas, tiene mayor volumen y movilidad que el polo cefálico. El polo cefálico está constituido sólo por la cabeza del feto.

-       Presentación pélvica.

Cuando el feto muestra una presentación pélvica, sus tres variantes generales corresponden a presentaciones franca, completa y podálica. En una presentación franca de nalgas, las extremidades pélvicas están flexionadas en las caderas y extendidas en las rodillas, los pies se hallan en estrecha proximidad con la cabeza. Una presentación pélvica completa difiere por que una o ambas rodillas están flexionadas. En la presentación pélvica incompleta, una o ambas caderas no están flexionadas y uno o los dos pies o las rodillas se encuentran por debajo de la pelvis fetal. La presentación podálica consiste en que uno o ambos pies se encuentran en la parte más baja del conducto del parto. Es más frecuente lejos del término del embarazo, puesto que el espesor de cada polo fetal es más similar. Sin embargo cuando se acerca el final de la gestación, el feto casi siempre gira de manera espontánea hasta adquirir una presentación cefálica, puesto que el volumen más grande de las nalgas busca el fondo más espacioso. Persiste en 3-4%. Los factores diferentes a la edad gestacional que parecen predisponer a la presentación pélvica incluyen polihidramnios, relajación vinculada con gran cantidad de partos, presencia de fetos múltiples, oligohidramnios, hidrocefalia, anencefalia, antecedente de parto pélvico, anomalías uterinas, placenta previa, implantación en el fondo uterino y tumores pélvicos.

Actitud o posturas fetales

En los últimos meses del embarazo, el feto adopta una postura característica que se describe como actitud o hábito. El feto se dobla o flexiona sobre sí mismo, de tal forma que la espalada adquiere una marcada convexidad; la cabeza se flexiona, de manera que el mentón casi se encuentra en contacto con el pecho: los muslos se flexionan sobre el abdomen, y las piernas se doblan a la altura de las rodillas. Esta postura característica es producto de la forma de crecimiento del feto y su acomodación dentro de la cavidad uterina.

Posición fetal

Es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la presentación respecto del lado derecho o izquierdo del conducto del parto. Con cada presentación puede haber dos variedades de posición, derecha o izquierda. El occipucio, el mentón y el sacro fetales son los puntos determinantes en las presentaciones de vértice, cara y pélvica.

MOVIMIENTOS CARDINALES DEL PRODUCTO

El mecanismo de trabajo de parto es la serie de movimientos que realiza el producto durante su trayecto por el canal de parto. En la mayor parte de los casos, el vértice ingresa a la pelvis con la sutura sagital en relación con el diámetro transversal de ese segmento corporal. El feto ingresa a la pelvis en una posición occipitotransversa izquierda en 40% de los casos y en la occipitotransversa derecha en 20% y en casi 20% el feto ingresa en una posición occipitoposterior.

Las etapas en las que consta este mecanismo son las siguientes:

1.    Encajamiento: proceso dinámico mediante el cual el polo cefálico del producto, que se encuentra por arriba del estrecho superior de la pelvis, desciende y penetra en la excavación pélvica. La cabeza puede encajarse durante las últimas semanas de embarazo o en el trabajo de parto. Cuando la cabeza es libremente móvil por arriba del canal de entrada se dice que ¨flota¨

2.    Flexión: Para que el feto descienda en la excavación pélvica necesita flexionar el polo cefálico, para ofrecer sus diámetros menores, la presión de la contracción uterina hace que se flexione la cabeza a nivel de la articulación occipitoatlantoidea.

3.    Orientación: en el estrecho superior de la pelvis el feto conjuga su diámetro mayor (occipito-frontal) con uno de los diámetros mayores de la pelvis (oblicuos). De esta manera queda fija la cabeza del producto.

4.    Ascinclismo: Aunque la sutura sagital quede lateral al eje transversal de la pelvis tal vez no se encuentra a la mitad del trayecto si no más anterior o más posterior (hacia la sínfisis o promontorio respectivamente), por lo que la posición tiene a flanquearse o inclinarse lateralmente y de esta o forma ofrecer mayor superficie a un parietal. Si está más anterior la sutura sagital (hacia la sínfisis del pubis) el ascinclismo será posterior y se presenta una mayor parte del parietal posterior y viceversa.

5.    Descenso: Es producido por la presión del líquido amniótico, presión directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones, esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales maternos y extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.

6.    Rotación interna: se refiere a un giro de la cabeza fetal dentro de la pelvis, este giro es de 45° en las variedades anteriores, 90° en las transversas y 135° en las posteriores, es en sentido anti horario en las variedades izquierdas y horario en las variedades derechas. Este proceso se lleva a cabo al llegar al diámetro interespinoso.

7.    Extensión. Este paso sucede justo cuando el polo cefálico fetal alcanza el cuarto plano de Hodge, una vez aquí, el occipucio se apoya en el arco subpubico de la pelvis, y la cabeza se extiende siguiendo la curva del sacro, en esta forma primero nace el occipucio, después la sutura sagital, la frente, la nariz y el mentón, de esta manera el feto sale por el borde anterior del perineo; si la extensión no se lleva a cabo pudiese impactarse en la porción posterior del perineo y atravesar los tejidos que se encuentran ahí.

8.    Restitución: es el movimiento que realiza la cabeza fetal una vez que se encuentra en el exterior para mantener su posición anatómica en relación con los hombros. La cabeza fetal realiza un giro de 45% en sentido inverso al que efectuó durante la rotación interna.

9.    Rotación externa: Es el momento en el que descienden los hombros en uno de los diámetros oblicuos para dar un giro de 45% en la misma dirección que la restitución para acomodar los hombros en relación con el diámetro anteroposterior de la pelvis, así un hombro es anterior ubicado en la sínfisis del pubis y otro posterior ubicado en el promontorio. Esto parece deberse a los mismos factores que la rotación interna.

10.  Expulsión: Al terminar la rotación externa el hombro anterior desciende y se apoya en el arco supra púbico de la pelvis, lo cual permite que con facilidad el hombro posterior se deslice por la concavidad sacra, al ser impulsado por las contracciones uterinas; esto se logra con el esfuerzo de los músculos abdominales y la tracción moderada que ejerce el obstetra sobre la cabeza fetal. El hombro posterior es el que sale primero, y ulteriormente, el hombro anterior.

Cambios en la forma de la cabeza fetal

Caput succedaneum. En las presentaciones de vértice la cabeza fetal cambia de forma debido a las fuerzas de trabajo de parto. En trabajos de parto prolongados antes de la dilatación completa del cuello uterino, la porción del cuero cabelludo fetal inmediatamente por arriba del orificio cervical se torna edematosa y forma esta tumefacción conocida como caput succedaneum.

Moldeamiento. El cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresión externas se le llama moldeamiento. El moldeamiento da lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmatico y una prolongación del diámetro mentovertical.

DIAGNOSTICO EN EL TRABAJO DE PARTO

Palpación

Maniobras de Leopold (1894)

Determinar presentación, posición y encajamiento fetal.

Madre en decúbito supino con vientre descubierto.

Primera maniobra:

Permite identificar que polo fetal está en el fondo uterino, determinamos la presentación. Al palpar un polo cefálico tenemos las tres “R”, borde regular, redondo y resistente con peloteo. Al palpar el polo pélvico el borde es grande, blando e irregular sin peloteo.

Segunda maniobra:

Se colocan las palmas a cada lado del abdomen materno y se ejerce una presión suave pero sostenida. El dorso es una superficie dura y resistente, mientras que la zona ventral hay numerosas partes pequeñas irregulares y móviles que corresponde a las extremidades.

Tercera maniobra:

Permite saber si la presentación está encajado o no. Utilizando el pulgar y los demás dedos de una mano, se sujeta la porción inferior de vientre materno apenas por arriba de la sínfisis del pubis.

Presentación encajada: se sentirá una masa móvil.

Cuarte maniobra:

El medico observa el dorso de los pies de la madre y con la punta de los primeros tres dedos de cada mano ejerce presión profunda en dirección del eje de la entrada de la pelvis materna.

Auscultación

Mayo describió los ruidos cardiacos fetales en 1818

Ruidos cardiacos fetales como el tic-tac del reloj, primer tono causado por sístole ventricular, silencio, segundo tono por cierre de válvulas semilunares y silencio más largo.

Frecuencia: latidos cardiacos en un minuto 140.

Ritmo: periocidad o sincronía de los latidos.

Intensidad: fuerza o claridad de los latidos.

Factores modificables: sufrimiento fetal agudo, fiebre y hemorragia materna, contracciones, malformaciones congénitas en corazón fetal, variedad de posición fetal, grosor de la pared abdominal y cantidad de líquido amniótico.

El foco de auscultación corresponde al brazo anterior de feto, este varia de posición, en la primer mitad ponemos el estetoscopio en la línea media entre la pubis y el ombligo, en la segunda mitad utilizamos el esquema de Aurbad, que es seguir el descenso del foco en proyección de un abanico.

En variaciones de posición anteriores el foco se muestra más cercano a la línea media que en las posteriores.

En presentaciones cefálicas el foco se encuentra en cuadrantes infraumbilicales y en los pélvicos cuadrantes supraumbilicales.

Es recomendable auscultar al feto y tomar el pulso radial al mismo tiempo y cerciorarse que pulso y ritmo sean distintos.

Tacto vaginal

Se debe realizar con suavidad para molestar lo menos posible a la paciente, explicar la finalidad del procedimiento y hacerlo con su autorización. Hacerlo con respeto y siempre en presencia de una tercera persona.

Utilizar siempre guantes para evitar contacto con fluidos y se realizan con dos dedos.

Obtendremos los datos siguientes:

·         Características de la vagina: consistencia, superficie y elasticidad.

·         Exploración del cérvix. Forma, posición, longitud, consistencia y dilatación del cérvix.

·         Integridad de las membranas.

·         Presentación del producto al tocar polo cefálico o pélvico.

·         Variedad de posición

1.    Se introducen 2 dedos en forma ascendente hasta la presentación.

2.    Los dedos se deslizan desde la cara posterior de la vagina a la sínfisis del pubis, identificando la sutura sagital.

3.    Se reconocen y localizan las fontanelas.

4.    Se ubica la altura de la presentación.

Planos de Hodge

Grado de encajamiento. Se calcula el nivel del diámetro mayor e la presentación.

1^er Plano: promontorio al borde del pubis.

2^do Plano: cara anterior de 2^da vertebra sacra a borde inferior de pubis.

3^er Plano: a nivel de las espinas ciáticas.

4^to Plano: al borde del coxis.

Se dice que estamos a nivel de un plano cuando el diámetro mayor llega a la línea imaginaria de dicho plano.

Flexión de la presentación: se localiza el punto toconómico que es la parte ósea de la presentación fetal más declive en el canal de parto.  

Bibliografía:

·         Mondragon Castro, Obstetricia básica y aplicada, pag. 123-126, 135-140, 159-168.

·         Williams obstetricia, Cunningham, MC Graw-hill international, 23va edición, pag. 410-420