Puerperio fisiológico

Puerperio fisiológico

Se entiende por puerperio al periodo que sigue a la expulsión del producto de la concepción, en el cual los cambios anatomo-fisiológicos propios del embarazo se revierten al estado pregestacional. Su duración aproximada es de 6 semanas o 42 días. Cronológicamente se divide en:

·         Puerperio inmediato: primeras 24 horas postparto.

·         Puerperio clínico: periodo que abarca del segundo al séptimo día.

·         Puerperio tardío: periodo que incluye del día 8 al 42.

Cambios anatomo-fisiológicos

Tras el parto, a través de las diferentes fases, se desarrollan simultáneamente multitud de cambios fisiológicos en la mujer con dos finalidades principales: retornar gradualmente al estado pregravídico y establecer la lactancia.

·         Cambios locales: útero, ovarios y mamas.

·         Cambios generales: peso y signos vitales, como temperatura, pulso, respiración, etc.

Cambios locales

  Útero

Involución uterina

Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el fondo del útero se contrae rápidamente como mecanismo hemostático para comprimir los vasos miometriales y se sitúa a  nivel de la cicatriz umbilical. En esencia, consiste en el miometrio cubierto de serosa y revestido de decidua basal. Las paredes anterior y posterior, que son adyacentes y se encuentran en contacto, miden entre 4 y 5 cm de espesor cada una. Durante el puerperio inmediato, el útero pesa alrededor de 1000 g. Durante el puerperio se inicia un proceso en verdad notorio de fuerzas de destrucción o desestructuración. Dos días después del parto, el útero empieza a involucionar y para la primera semana pesa casi 500 g. A las dos semanas pesa alrededor del 300 g y ha descendido hacia la pelvis verdadera. Casi 4 semanas después del parto recupera su tamaño pregestacional de 100 g o menos.

Entuertos

En la primípara, el útero tiende a mantenerse en contracción tónica después del parto. Sin embargo, en la multípara suele contraerse de manera vigorosa a determinados intervalos, lo cual da lugar a los entuertos, que son similares pero casi siempre más leves que los consecutivos a las contracciones del trabajo de parto. Estos dolores son más intensos conforme aumenta la paridad y se intensifican cuando el recién nacido succiona el seno materno. Por lo general disminuyen y pierden intensidad hacia el tercer día.

Cuello uterino y segmento uterino inferior

Durante el trabajo de parto, el borde externo del cuello uterino, que corresponde al orificio externo, se lacera, casi siempre en sus caras laterales. El orificio del cuello uterino se contrae lentamente y durante varios días después del parto es permeable a dos dedos, lo que ayuda a la evacuación de los loquios. Hacia el final de la primera semana el orificio se cierra, el cuello uterino aumenta de espesor y se forma de nueva cuenta el canal endocervical. El orificio externo del cuello no recupera en su totalidad el aspecto que tenía antes del embarazo. El segmento uterino inferior adelgazado se contrae y retrae, pero no con tanta fuerza como el cuerpo uterino. Durante algunas semanas, el segmento uterino inferior se transforma, de una subestructura definida de dimensiones suficientes para permitir el paso de la cabeza fetal a un istmo uterino casi imperceptible situado entre el cuerpo y el orificio interno del cuello uterino.

Loquios

Son las secreciones vaginales originadas por el desprendimiento del tejido decidual, constan de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias. Los primeros días después del parto son teñidos de rojo por la sangre y se conocen como lochia rubra. Después de 3 o 4 días los loquios palidecen (lochia serosa) y después del décimo día, por una mezcla de leucocitos y reducción de líquidos adquieren una coloración blancuzca o amarillenta. Los loquios persisten entre 4-6 semanas después del parto.

Regeneración endometrial

Durante los primeros dos o tres días después del parto, la decidua restante forma dos capas. La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios y otra capa profunda a partir de la cual se produce la regeneración, la cual es rápida, con excepción del sitio de la inserción placentaria.

  Vagina

Al principio del puerperio, la vagina y el orificio vaginal forman un conducto amplio con paredes uniformes que decrece en tamaño de forma gradual, rara vez alcanza las dimensiones de las nulíparas. Las arrugas reaparecen hacia la tercera semana, pero no son tan notorias como antes. El himen está representado por varias y pequeñas proyecciones de tejido que cicatrizan para formar las carúnculas mirtiformes. El epitelio vaginal empieza a proliferar entre las 4-6 semanas, por lo general junto con el reinicio de la producción de estrógenos ováricos.

  Vías urinarias

El traumatismo vesical se vincula de manera más estrecha con la duración del trabajo de parto y hasta cierto grado, es un acompañante normal del parto vaginal. En el puerperio, la vejiga tiene una mayor capacidad y una insensibilidad relativa a la presión en su interior. Por ello son frecuentes la sobredistensión, el vaciamiento incompleto y el exceso de orina residual. Los uréteres y las pelvis renales dilatadas se restablecen en un lapso de 2 a 8 semanas después del parto. Por lo tanto, las infecciones urinarias durante esta etapa constituyen una inquietud de consideración, puesto que la orina residual y la bacteriuria en una vejiga traumatizada, combinadas con la dilatación de las pelvis renales y los uréteres, conducen a la infección.

  Incontinencia

La incontinencia urinaria es rara en los primeros días posparto. No obstante, se ha observado una atención creciente en la posible aparición de incontinencia urinaria después del embarazo.

  Pared abdominal

Los ligamentos ancho y redondo tardan tiempo en recuperarse de la distensión y la relajación que ocurre durante el embarazo, esta sobredistensión da lugar frecuentemente a desgarros musculares, hematomas perineales y diástasis de rectos. Deben transcurrir varias semanas para que estas estructuras se normalicen. Con excepción de algunas estrías, la pared abdominal vuelve al aspecto que tenía antes del embarazo.

Cambios generales

Temperatura: no debe sobrepasar los 38ºC en ausencia de infección, si bien existen 4 formas de elevación térmica inferior a 38ºC y pulso normal: 1) escalofrío fisiológico, que aparece en las dos horas siguientes al parto; 2) aguja febril hacia las 24 horas después del parto; 3) subida de leche, hacia el tercer día, y 4) constipación puerperal, que dilata la ampolla rectal y favorece la retención de los loquios, los cuales pueden provocar microembolias hacia el torrente circulatorio.

Peso: Se pierde peso en forma brusca después del parto, debido a la expulsión del producto y sus anexos.  A los 5 a 6 kg perdidos tras el parto, se suma la pérdida de otros 2 a 3 kg durante el puerperio por la eliminación urinaria del líquido procedente del espacio extracelular acumulado durante el embarazo.

Cambios hemodinámicos: Existe tendencia a la bradicardia (60-70 ppm) y disminuye progresivamente el gasto cardiaco. La tensión arterial debe mantenerse en cifras normales.

Cambios hematológicos: Las pérdidas sanguíneas del parto y la reabsorción de líquidos intersticiales ocasionan una anemia por dilución en los primeros días postparto. La cifra media de hemoglobina es de 12 g/dL y la del hematocrito del 35%. El percentil 5 se sitúa en 10 g/dL y 29% respectivamente. Estos niveles son, por lo general, bien tolerados por las puérperas. Tras el estrés del parto, se produce una leucocitosis de hasta 20- 25.000 leucocitos/mL sin neutrofilia, que se normaliza a la semana. Debido a los procesos hemostáticos desencadenados durante el parto, desciende el recuento plaquetario y se activan los sistemas fibrinolíticos, pero se reestablecen en poco tiempo los principales factores de la coagulación. Hay tendencia a la hipercoagulabilidad, con aumento de los tiempos de coagulación y de los productos de degradación del fibrinógeno.

Sistema respiratorio: Se reestablece la respiración abdomino- costal y desaparece la tendencia a la alcalosis respiratoria.

Sistema endocrino: Los niveles de estrógenos, progesterona, FSH y LH disminuyen tras el parto. Con el destete, se reestablece la función ovárica y la ovulación puede aparecer entre 1 y 3 meses después. Se produce una regresión del estado anabólico, aunque en los primeros días puede persistir todavía cierta tolerancia aumentada a la glucosa. El colesterol, los triglicéridos y las proteínas disminuyen rápidamente hasta alcanzar valores normales.

Piel y mucosas: Las estrías cutáneas adquieren tonalidad nacarada. Las petequias faciales y subconjuntivales por los esfuerzos del parto desaparecen en pocos días. Las zonas de hiperpigmentación (areolas, línea alba, cloasma gravídico) palidecen lentamente.

Evolución clínica del puerperio

El cuadro clínico varia en la paciente según el puerperio inmediato, mediato o tardío.

Durante el puerperio inmediato la paciente se encuentra agotada físicamente; además padece:

·         Escalofríos

·         Somnolencia

·         Febrícula

·         Bradicardia

·         Loquios abundantes de aspecto hemático

·         Coágulos sanguíneos (en ocasiones)

·         Altura del fondo uterino: unos 4 cm debajo de la cicatriz umbilical.

·         Útero muy contraído

Durante el puerperio clínico la paciente se encuentra ya recuperada. A la exploración se encuentra:

·         Temperatura y pulso normales

·         Loquios serohemáticos

·         Fondo uterino progresivamente más bajo

·         Entuertos

·         Puede existir depresión posparto en quienes han tenido conflictos psicoemocionales durante el embarazo.

En el puerperio tardío los datos clínicos son:

·         Útero de tamaño normal que ocupa la cavidad pélvica.

·         Loquios muy escasos y serosos.

ATENCION DE LA MADE DURANTE EL PUERPERIO

Atención intrahospitalaria:

1.- En el servicio de recuperación la paciente permanecerá un promedio de 2 horas, durante las cuales se tendrá especial atención en:

a)    Control periódico de los signos vitales: durante la primera hora después del parto se debe medir la presión arterial y el pulso cada 15 minutos o con más frecuencia si está indicado.

b)   Estado de conciencia, si fue administrada sedación o anestesia general.

c)    Altura del fondo uterino y grado de contracción del útero: en caso de identificar relajación, se aplica masaje al útero a través de la pared abdominal hasta que permanece contraído. Algunas veces se requiere de la adicción de uterotónicos

d)   El volumen de hemorragia vaginal: en ocasiones se acumula sangre dentro del útero sin que haya hemorragia externa. Este fenómeno puede identificarse en forma temprana al advertir aumento del volumen uterino durante la palpación del fondo en las primeras horas posparto. La posibilidad de una hemorragia abundante es mayor en el posparto inmediato e incluso en los casos normales el útero se vigila de manera estrecha cuando menos durante 1h después del parto.

2.- En el piso de hospitalización permanecerá de 24 a 48 horas según la evolución. En este tiempo se deben observar los puntos siguientes:

a)    Deambulación temprana: la mujer empieza a caminar pocas horas después del parto. Sin embargo, cuando menos durante la primera deambulación alguna persona debe acompañar a la paciente para ayudar en caso de lipotimia. Entre las diversas ventajas confirmadas de la deambulación temprana figuran las complicaciones vesicales menores y el estreñimiento menos frecuente. La deambulación temprana reduce la frecuencia de trombosis venosa puerperal y las embolias pulmonares.

b)   Cuidados perineales: es importante instruir a la mujer que limpie la vulva de la porción anterior hacia la posterior ( de la vulva hacia el ano) con agua simple o solución de benzal (3 veces al día como mínimo). La aplicación de una bolsa de hielo en el perineo ayuda a reducir el edema y el dolor durante las primeras horas si hay laceración o una episiotomía. El dolor intenso perineal, vaginal o rectal siempre exige una inspección y palpación cuidadosa. A partir de las primeras 24h después del parto, el calor húmedo en forma de baños de agua tibia ayuda a reducir el dolor local.

c)    Función vesical: el llenado vesical después del parto es variable. Si una mujer no orina en las primeras 4 h después del parto es probable que no consiga hacerlo. Si tiene problema para la micción de manera inicial, también es posible que tenga problemas adicionales. Se efectúa una exploración en busca de hematomas perineales y de vías genitales. Con una vejiga sobredistendida, se coloca una sonda a permanencia hasta que se resuelven los factores causales. Incluso en ausencia de una causa evidente conviene dejar la sonda cuando menos 24h. de esta manera se evitan las recurrencias y es posible al mismo tiempo la recuperación del tono y la sensibilidad  vesicales. Al extraer la sonda debe demostrarse que la paciente pueda orinar en forma adecuada.

d)   Vigilar que se presente evacuación intestinal. Administrar laxantes en caso necesario.

e)    Molestias ulteriores: durante los primeros días después del parto vaginal, la mujer se siente molesta por una amplia variedad de razones, como los entuertos, la episiotomía y laceraciones, la ingurgitación mamaria y, en ocasiones, una cefalea por punción dela duramadre durante el bloqueo. Los analgésicos suaves que contienen codeína, ácido acetilsalicílico o paracetamol, de preferencia en combinación, se administran con tanta frecuencia como cada 3h durante los primeros días.

f)     Neuropatías obstétricas: la compresión de las ramas del plexo lumbosacro durante el trabajo de parto produce en ocasiones neuralgia intensa o dolor tipo calambre que se extiende que se extiende a lo largo de una o ambas piernas en cuanto el producto desciende por la pelvis. Si el nervio se lesiona, el dolor persiste después del parto y se acompaña de diversos grados de pérdida sensible o parálisis muscular. En algunos casos hay pie péndulo, que puede ser secundario a una lesión a nivel de las raíces lumbosacras, el plexo lumbosacro, el nervio ciático o el ciático poplíteo externo.

g)   Lesiones musculares: los músculos y tendones pélvicos o de la cadera pueden distenderse o escindirse incluso durante el trabajo de parto normal.

h)   Problemas de huesos y articulaciones pélvicos: la separación de la sínfisis del pubis o de algunas de las sincondrosis sacroiliacas durante el parto producen dolor e interfiere con la locomoción 

i)     Depresión: muchas mujeres padecen cierto grado de depresión durante algunos días después del parto. Es probable que la denominada depresión posparto sea producto de varios factores, entre ellos el decaimiento emocional posterior a la excitación y los  temores experimentados durante el embarazo y el parto, las molestias del puerperio inmediato, la fatiga por privación del sueño, la ansiedad en cuanto a la capacidad de proveer atención adecuada al lactante y las preocupaciones por la imagen corporal. En la mayoría de las mujeres el tratamiento eficaz incluye prevención, detección y aliento. Este trastorno suele ser leve y autolimitado a dos a tres días, si bien en ocasiones dura hasta 10.

j)     Dieta: no existen limitaciones en la alimentación en las mujeres que han tenido un parto vaginal. Dos horas después del parto vaginal, siempre y cuando no existan complicaciones, debe permitirse la alimentación a la mujer. Con el amamantamiento debe aumentarse un poco el número de calorías y proteínas consumidas durante la gestación.

k)    Tener los cuidados necesarios en la higiene de las mamas

l)     Vacunas: si tiene serología negativas para la rubeola se puede aprovechar para vacunar posparto. Ante un Rh negativo materno, Rh positivo del neonato y test de coombs negativo ( o positivo de un anticuerpo diferente al anti-D), se debe administrar 300 miligramos de inmunoglobulinas anti-D IM a la madre en las primeras 72 horas del puerperio.

m)  Anticoncepción: durante la estancia hospitalaria se debe hacer lo posible por informar a la paciente y su pareja acerca de la planificación familiar. Las mujeres que inician la actividad sexual durante el puerperio y no quieren concebir deben iniciar la anticoncepción.

n)   Amamantamiento y ovulación: las mujeres que amamantan ovulan con menos frecuencia, en comparación con quienes no lo hacen, las mujeres lactantes pueden menstruar primero tan pronto como en el segundo mes, o tan tarde como en el mes 18 después del parto. Cuando la mujer no amamanta a su hijo la menstruación se restablece en un periodo de seis a ocho semanas. Sin embargo, en ocasiones es difícil asignar una fecha específica para el primer periodo menstrual después del parto.

o)   Alta hospitalaria: en la actualidad, las normas indican que la estancia hospitalaria sea hasta 48 horas después del parto vaginal no complicado y hasta 96h después de cesárea no complicada. Es aceptable una alta hospitalaria más temprana para mujeres apropiadamente seleccionadas si así lo desean. En el momento del alta se debe constatar que las constantes y la temperatura son normales, que la exploración (incluida la vaginal) es normal, que la actividad miccional es normal y que su estado emocional es adecuado. Es importante notificar a la mujer sobre los cambios fisiológicos durante el puerperio, incluidos el patrón de los loquios, la perdida ponderal por diuresis y el descenso de la leche. Asimismo, debe instruírsela en cuanto a fiebre, hemorragia vaginal excesiva, o dolor de piernas, edema o hipersensibilidad. La disnea o dolor torácico exigen búsqueda inmediata de ayuda.

Atención domiciliaria

a)    Coito: no hay reglas basadas en pruebas acerca del reinicio del coito después del parto. Lo mejor es recurrir al sentido común. El coito demasiado pronto puede ser desagradable, sino que es doloroso, por la cicatrización incompleta de la episiotomía las laceraciones. Más aun, el epitelio vaginal es delgado y hay muy poca lubricación después de la estimulación sexual. Es posible que esto se deba al estado hipoestrogenico consecutivo al parto que dura hasta que reinicia la ovulación. Para el tratamiento se pueden aplicar pequeñas cantidades de cremas tópicas de estrogenos a diario durante varias semanas en los tejidos vaginales y vulgares. Además, se pueden usar algún lubricante vaginal en el coito.

b)   Es conveniente que después del octavo día practique ejercicios ligeros de gimnasia, para que los músculos abdominales recuperen su tono normal.

c)    Morbilidad materna tardía: en conjunto, los procesos mórbidos maternos mayores y menores son sorprendentemente frecuentes en los meses que siguen al parto como son: cansancio, problemas mamarios, anemia, dolor de espalda, hemorroides, cefalea, llanto/depresión, estreñimiento, separación de los puntos, secreción vaginal, etc.

d)   Cuidados en la atención posparto: en el momento del alta, las mujeres que tienen evolución normal pueden reanudar la mayor parte de sus actividades, como bañarse, conducir y realizar labores domésticas. Es indispensable realizar un examen clínico de control a la sexta semana (40 días) después del parto, el cual tiene por objeto:

·         Corroborar la correcta involución de los órganos genitales

·         Cerciorarse de la posición normal de dichos órganos dentro de la pelvis.

·         Descartar la presencia de lesiones cervicales (erosión, eversión o laceraciones cervicales).

·         Controlar el peso de la paciente.

·         Apreciar el estado de la lactancia y descartar alguna patología.

·         Detectar algún problema médico existente.

·         Orientar a la paciente sobre los diferentes métodos de control de la fecundación, si no se ha hecho con anterioridad.

Durante esta consulta se recomienda dar los pasos siguientes:

1.    Aspectos generales:

a)     Conocer la tensión arterial

b)    Medir el peso corporal

2.    Exploración mamaria:

a)    Ver la calidad de la lactancia

b)    Descartar nódulos o tumoraciones

3.    Exploración abdominal:

a)    Descartar hernias, tumoraciones, dolor, etcétera.

4.    Examen vaginal:

a)    Inspección perineal: episiotomía, leucorrea, varices.

b)    Tacto vaginal: tamaño, forma, posición y consistencia del utero

c)    Tamaño y posición de los ovarios

d)    Descartar la existencia de patología diversa

e)    Inspección dinámica: valorar el estado que guardan las estructuras pélvicas al esfuerzo (cistocele, rectocele, etcétera).

LACTANCIA MATERNA

Anatomía de la mama

La mama de la madurez sexual es una glándula túbuloalveolar constituida por unos 15-25 lóbulos de disposición radial a partir del pezón, separados por tejido conjuntivo y grasa. Cada lóbulo está formado por un gran número de alveolos en cuyo epitelio se sintetiza la leche. Cada alveolo se continúa por un conducto que confluye con otros que a su vez vuelven a unirse con otros de mayor calibre hasta formar un único conducto galactóforo principal por lóbulo. Estos conductos galactóforos se ensanchan antes de alcanzar la areola formando los senos galactóforos y drenan en el pezón por los poros lactíferos.

Además, en la areola existen glándulas sebáceas y sudoríparas así como 10-12 tubérculos de Morgagni, que durante la lactancia se llaman glándulas de Montgomery y cuya secreción humedece y engrasa el pezón para favorecer el cierre hermético durante la succión y prevenir la infección por sus propiedades antibacterianas.

La mama duplica su peso durante el embarazo y lo triplica en la lactancia. Otros cambios anatómicos que suceden durante el embarazo y puerperio incluyen la hiperpigmentación y crecimiento de la areola, el engrosamiento cutáneo y el aumento en la elasticidad y sensibilidad de los pezones.

Fisiología de la lactancia

El desarrollo mamario sigue tres fases para alcanzar la lactancia:

• Mamogénesis: proceso de crecimiento y desarrollo mamario. Durante la infancia, la mama no recibe estímulo hormonal. Se completa entre la pubertad y el final del embarazo. Antes del embarazo, actúan los estrógenos (estradiol: E2) y la progesterona (P) estimulando la proliferación del tejido glandular y los conductos mamarios.

Durante el embarazo, su acción aumenta ya que se sintetizan mayores cantidades desde la placenta: los E2 actúan preferentemente sobre el tejido ductal y la P sobre los alvéolos. También aumenta la PRL, que promueve la diferenciación alveolar hacia epitelio secretor.

Sin embargo, la síntesis láctea está inhibida por los altos niveles de E2 y P, que aunque estimulan la síntesis de PRL, antagonizan su acción secretora a nivel mamario.

• Lactogénesis: es el proceso destinado a la producción láctea. La PRL es la hormona fundamental en esta etapa. Tras el parto, una vez que cede la acción de E2 y P placentarios, los altos niveles circulantes de PRL actúan a nivel de las células epiteliales alveolares, estimulando la síntesis de los componentes lácteos. La “subida de la leche” se produce entre el 2º y 5º día postparto y su volumen aumenta desde <100 hasta 600 mL/día.

• Galactopoyesis: es el mantenimiento de la lactancia. Depende principalmente del reflejo de succión del pezón, que aumenta la liberación tanto de PRL por la hipófisis anterior como de oxitocina por la hipófisis posterior.

La liberación de PRL se produce de manera brusca y pulsátil tras la succión y está mediada por la inhibición en la síntesis de dopamina (principal inhibidor de la PRL). Los niveles de PRL disminuyen rápidamente tras el parto si no se mantiene la lactancia materna, hasta alcanzar valores pregestacionales en una semana. Si se mantiene la lactancia, la PRL disminuye progresivamente a medida que se van espaciando las tetadas, hasta alcanzar valores normales a los 3-6 meses. Además de estimular la secreción láctea, la PRL suprime la ovulación al inhibir la liberación de GnRH, con el doble fin de permitir la recuperación de la madre y un mejor cuidado del niño al impedir temporalmente un nuevo embarazo. Cuando no se inicia la lactancia materna, los ciclos menstruales se reinician al mes del parto, mientras cuando se mantiene la lactancia materna, las mujeres presentan amenorrea de lactancia y los primeros ciclos son anovulatorios. Hay que tener en cuenta que en la especie humana este efecto contraceptivo tiene una potencia moderada y un 20% de las mujeres que dan lactancia ovularán en los tres primeros meses.

La función de la oxitocina es inducir la contracción de las células mioepiteliales de los alveolos, impulsando la leche hacia los conductos galactóforos principales y provocando la eyección láctea.

En los cuatro primeros días se produce calostro, con mayor contenido en proteínas y sales y menor en grasa y lactosa. El calostro es rico en anticuerpos IgA, por lo que su toma ofrece una magnífica protección frente a las infecciones intestinales. Tras una fase de transición, al décimo día se consigue una leche madura,  una suspensión de grasa y proteína en una solución de carbohidratos y minerales. La madre produce con facilidad 600ml de leche por día.

Las ventajas de la lactancia materna están bien establecidas:

• Para el lactante: La composición nutritiva de la leche materna es superior a cualquier leche artificial; contiene una variedad de componentes inmunológicos tales como anticuerpos, factores de crecimiento, citokinas, componentes antimicrobiales y células inmunes específicas. Todos estos componentes ayudan a mantener el sistema inmune inmaduro del recién nacido y le protege del riesgo de infecciones durante el periodo postnatal mientras su sistema inmune va madurando. La tasa de estreñimiento en el recién nacido es menor en aquellos que se alimentan de leche materna. No obstante, recuerdan que la lactancia materna requiere suplementos de vitamina D y K durante algunos meses y que debe retirarse la lactancia en torno al 5º-6º mes de vida para prevenir déficits de hierro. Disminuye la tendencia a la obesidad y a la diabetes mellitus tipo 1.

• Para la madre: disminuye el riesgo de hemorragia postparto al favorecer la involución uterina; facilita la eliminación de depósitos grasos y la recuperación del peso previo a la gestación; disminuye el riesgo de cáncer de mama y ovario.

Cuidados de las mamas. Técnica de amamantamiento

El amamantamiento es percibido de muy diversas formas por las madres. Mientras para algunas resulta cómodo y sencillo, para otras plantea problemas desde el inicio, e incluso puede convertirse en una vivencia estresante.

La LM debe iniciarse tan pronto como sea posible ya que de esta manera se favorece tanto la calidad y duración de la lactancia como la relación afectiva entre madre e hijo. El número de tomas en estos primeros días se ajustará a la demanda que de ellas haga el niño con sus llantos y gestos. La duración de las tetadas debe ser de al menos 5 minutos, para asegurar que se desencadene el reflejo de eyección. No existe límite de tiempo de succión estricto, si bien una duración mayor de 15-20 minutos puede favorecer la aparición de grietas si la técnica no es correcta. El cambio de pecho estará en función de la cantidad de leche de que dispongan. Es fundamental vaciar las mamas con frecuencia, manualmente con la ayuda de compresas calientes y húmedas o mediante un sacaleches, para prevenir la ingurgitación mamaria y para estimular la secreción láctea.

La higiene de los pechos no requiere medidas especiales. Es suficiente con mantener las areolas y pezones limpios utilizando un algodón y agua hervida o sueros antes y después de las tomas. Los jabones pueden eliminar la película formada por las secreciones de las glándulas de Montgomery y los preparados con alcohol, glicerina o antibióticos tópicos vuelven la piel más frágil. Se deben utilizar sujetadores que ajusten la mama sin comprimirla.

Uso de medicamentos en la lactancia

LA mayor parte de los fármacos que recibe la madre se secreta en la leche materna. Sin embargo, la cantidad de fármaco que ingiere el recién nacido es casi siempre muy baja. Su excreción depende de factores como la concentración del fármaco en el plasma, el grado de fijación a las proteínas, el pH del plasma y la leche,  el grado de ionización, la liposolubilidad y el peso molecular.  La relación existente entre la concentración del fármaco en la leche materna y la del plasma materno se denomina “índice de concentración farmacológica entre y leche y plasma”. La mayor parte de los fármacos tiene un índice entre leche y plasma de 1 o menos, casi el 25% posee un índice mayor de 1 y cerca del 15% un índice mayor de 2.

Algunos fármacos están contraindicados mientras se amamanta. Los fármacos citotóxicos (ciclofosfamida, ciclosporina, doxorrubicina y metotrexato) causan la supresión inmunitaria o neurtropenia

Contraindicaciones de la lactancia

En general, son pocas las situaciones en que deba contraindicarse la LM, pero deben ser conocidas. 

Anomalías de la mama

– Pezones planos o umbilicados: es raro que el lactante no los consiga evertir con la succión.

– Mamas hipoplásicas y tubulares: es probable que no se logren cantidades suficientes de leche y sea necesario complementar con fórmulas artificiales.

– Cirugías mamarias previas: las incisiones periareolares son muy susceptibles de dañar los conductos galactóforos y las terminaciones nerviosas sensitivas responsables del reflejo de succión.

Infecciones maternas:

– VIH: el amamantamiento es uno de los métodos de transmisión de VIH

– VHC: no existe contraindicación ya que no se ha demostrado la transmisión a través de la LM.

– VHB: solamente existe contraindicación si se demuestra la presencia de AgHBs en suero materno y no se contraindica en tanto se administre inmunoglobulina de hepatitis B al recién nacido.

– Tuberculosis: se contraindica la LM cuando exista tuberculosis materna activa bacilífera.

– Herpes virus: se permite la LM siempre que no existan lesiones vesiculosas en la mama y se realice un correcto lavado de manos previo.

Otras causas maternas

– Mastitis bilaterales tórpidas, enfermedad grave debilitante, drogadicción, trastornos psiquiátricos, circunstancias laborales.

Enfermedades del lactante

– Defectos enzimáticos: fenilcetonuria: debe contraindicar la LM excepto si se siguen controles estrictos de los niveles sanguíneos de fenilalanina; galactosemia: se deben usar fórmulas artificiales libres de galactosa.

Ingurgitación mamaria

Las mujeres que no amamantan experimentan ingurgitación, escurrimiento de leche y dolor mamario; alcanza su máximo tres a cinco días después del parto.

El paciente debe usar sostén bien ajustado; y no administrar agentes farmacológicos u hormonales para suprimir la lactancia, en su lugar utilizar compresas heladas y analgésicos orales durante 12 a 24 h para aliviar las molestias.

Fiebre de la lactancia

Fiebre puerperal causada por ingurgitación mamaria. Se presenta en un 13% de las puérperas y la fiebre oscila entre 37.8 a 39°C.

Anticoncepción para la mujer en lactancia

Los anticonceptivos a base de progestágenos no modifican la calidad ni reducen la leche, mientras que los anticonceptivos a base de estrógenos y progestágenos tienen probabilidad de reducir la cantidad de la leche materna.

Mastitis

Una infección parenquimatosa de las glándulas mamarias es una complicación rara antes del parto, pero se desarrolla hasta en un tercio de las mujeres en lactancia, con una incidencia <1% de la población. Causado en un 40% por Staphylococcus aureus. Los síntomas aparecen hasta la tercera o cuarta semana postparto; estos incluyen, escalofrío o temblores, seguidos de fiebre y taquicardia. La mama se endurece y enrojece y hay dolor intenso.

La infección desaparece en las primeras 48 h siempre y cuando el tratamiento se inicie antes de la supuración. Se puede iniciar con dicloxacilina 500mg por VO cada 6 h por 10-14 días. En mujeres sensibles a la penicilina se administra eritromicina.

Absceso mamario

Con una incidencia de 0.1%, debe sospecharse de absceso cuando no hay defervescencia en 48 a 72 h de tratamiento de la mastitis o cuando se encuentra una tumoración palpable. El tratamiento tradicional consiste en drenaje quirúrgico.

Galactocele

Acumulación excesiva de leche en un conducto galactóforo obstruido por secreciones impactadas

Bibliografía

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