Tumores benignos de mama
Introducción
La
patología benigna mamaria se refiere a un grupo de alteraciones en el tejido
mamario las cuales no tienen la capacidad de diseminarse, que responden a
mecanismos de tipo hormonal, factores externos como son los hábitos
nutricionales y estilos de vida que interactúan entre si creando un grupo de
signos y síntomas muy variados que se manifiestan por dolor mamario, masas, nodularidad,
turgencia, irritabilidad, secreción y descarga por el pezón y/o inflamación e
infección, que en algunos casos pueden elevar el riesgo de patología mamaria
maligna.
Las lesiones benignas de mama constituyen un amplio
grupo de enfermedades con características clínicas, diagnósticas y de
tratamiento propias.
Se divide en 5 grupos:
1. Anomalías del desarrollo: resultado de
alteración en mecanismos que regulan el desarrollo de la glándula mamaria
durante la organogénesis y el crecimiento puberal.
2. Trastornos funcionales: síndrome de
tensión mamaria premenstrual (mastodinia), dolor mamario (mastalgia)
3. Procesos inflamatorios:
galactoforitis, mastitis
4. Procesos pseudotumorales: ectasia
ductal, necrosis grasa mamaria.
5. Tumoresbenignos.
Clasificación
Ø Según el
riesgo asociado a desarrollar cáncer de mama:
Las
pacientes con lesiones no proliferativas el riesgo de desarrollar cáncer de
mama es el mismo que las pacientes de su misma edad que no padecen ninguna
alteración; las que tienen lesiones proliferativas sin atipias presentan un
riesgo relativo de 1.5-2, y por último, las pacientes con diagnóstico
histológico de lesión proliferativa con atipias presentan una elevación del
riesgo de cáncer de mama de 4-5 veces.
Lesiones
sin actividad proliferativa (RR1)
|
-Fibroadenomas
-Quistes
-Ectasia ductal
-Metaplasiaapocrina
-Hiperplasia
leve
|
Enermedades
proliferativas
|
1.-Sin
atipias (RR 2)
-Papiloma intraductal
-Hiperplasia moderada
-Hiperplasia ductal florida del tipo usual
-Adenosisesclerosante
-Cicatriz
radial
|
2.-Con
atipias (RR 5)
-Hiperplasia ductal con atipias
-Hiperplasia
lobulillas con atipia
|
No se ha encontrado un riesgo de cáncer de mama
significativo en lesiones no proliferativas en mujeres sin historia familiar,
pero este riesgo si está aumentado si la mujer presenta antecedentes familiares
de primer grado con cáncer de mama.
Las características histológicas, la edad de la mujer
cuando se realiza la biopsia, y el grado de los antecedentes familiares son los
principales determinantes del riesgo de cáncer de mama tras el diagnóstico de
enfermedad benigna de la mama.
Ø Según su
origen histológico
*Tumores fibroepiteliales*
-Fibroadenoma
-Tumor Phyllodes (benigno, borderline, maligno)
-Hamartomamamario (adenofibrolipoma)
|
*Tumores
epiteliales*
Neoplasias
papilares intraductales:
-Papiloma central (solitario)
-Papiloma periférico (papilomatosis múltiple,
papilomatosis juvenil)
-Papiloma atípico
Proliferaciones
epiteliales benignas:
-Adenosis: esclerosante, apocrina, de ductos romos,
microglandular
-Adenomas: tubular, de la lactancia, apocrino,
pleomorfico, ductal
Cicatriz radial/lesión esclerosante
compleja
|
*Lesiones
mioepiteliales*
-Mioepiteliosis: intraductal/periductal
-Adenosisadenomioepitelial
-Adenomioepitelioma
benigno
|
*Tumores
mesenquimales*
Tumores
vasculares benignos:
-Hemangioma
-Angiomatosis (angioma difuso)
-Hemangiopericitoma
-Hiperplasia estromalpseudoangiomatosa
Lipoma
-Angiolipoma
Tumores de
estirpe neural:
-Neurofibroma
-Schawnnoma (neurilenoma)
Leiomioma
Miofibroblastoma
Tumor de células granulares
|
*Tumores
del pezón*: adenoma del pezón
|
Características clínicas
Toda
lesión nodular en la mama que aparece de novo, que persiste más de 2-3 semanas,
y no desaparece tras la menstruación debe ser consultada.
Las
tumoraciones benignas predominan en mujeres jóvenes de 18 a 40 años y con menor
frecuencia aparecen tras la menopausia.
Las
tumoraciones benignas se caracterizan por ser nódulos firmes, bien delimitados,
móviles, que tras un crecimiento inicial suelen detenerse con un tamaño de 2 a
3 cm de media. No suelen ser dolorosos, desplazan sin retraer el complejo
aerola-pezón en su crecimiento, abombado en la piel, no adhiriéndose a ella ni
a planos profundos. Con frecuencia son múltiples y bilaterales.
·
Exploración clínica y autoexploración mamaria: la
exploración mamaria se inicia con la inspección de la paciente sentada, con las
manos en la cadera y posteriormente los brazos en la cabeza, explorando tamaño
de mamas, simetría, lesiones ulcerativas, hoyuelos, resequedad de piel,
retracciones, masas visibles, o eritema, la palpación mamaria puede ser en
posición supina explorando completamente y sistemáticamente la mama, en forma
circular, vertical u horizontal. Incluyendo expresión del pezón y la
exploración de ganglios axilares.
Características radiológicas
·
Mamografía: permite
detectar lesiones en mama, las cuales se clasifican en función de la
probabilidad de ser malignas según la clasificación de BIRADS:
−
BIRADS 1: mama sin imágenes patológicas
−
BIRADS 2: mama catalogada como benigna, al presentar
hallazgos inequívocamente benignos, no precisando más actuaciones diagnósticas
ni especial seguimiento.
−
BIRADS 3: presentan hallazgos con alta probabilidad de
corresponder a una lesión benigna, pero precisan seguimiento para demostrar que
no existen variaciones, recomendando una nueva mamografía a los 6 meses
−
BIRADS 4 y 5: corresponde a imágenes sospechosas o
claramente malignas siendo necesaria su comprobación histológica
−
BIRADS 6: malignidad confirmada histológicamente.
A
fines prácticos se puede considerar una lesión no biopsiada como benigna,
aquella que presenta una imagen mamográfica estable, sin cambios, como mínimo 2
años.
En
una mamografía, la mayoría de las calcificaciones que aparecen en mama son
debidas a procesos benignos. Las calcificaciones benignas presentan
características morfológicas típicas, no requiriendo ninguna otra evaluación.
Las microcalcificaciones sospechosas de malignidad, suelen estar muy agrupadas
con características peculiares (amorfas, pleomórficas, lineales y ramificadas,
debiendo siempre obtener una muestra histológica.
Como
toda exploración, la mamografía es el “estándar de oro” de las técnicas en
patología mamaria, presenta una serie de limitaciones, que se pueden obviar
realizando otras exploraciones complementarias
·
Ecografía:es útil para
diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas. Debido a la falta de sensibilidad de la mamografía
en mujeres jóvenes y/o en mamas glandulares mamográficamente muy densas, la
ecografía es una técnica esencial para el diagnóstico y seguimiento de tumores
benignos.
Criterios ecográficos comunes para el diagnóstico de tumores benignos
de mama
|
Forma
|
Circular, ovalada
|
Contorno
|
Liso,
lobulado
|
Tamaño
|
No más de 3 cm
|
Bordes
|
Definidos
|
Ecogenicidad
|
Hipoecoica
|
Transmisión sonora
|
Reforzada
o indiferente
|
Calcificaciones
|
Ninguna
|
Movilidad
|
Buena
|
Distorsión arquitectónica
|
Ninguna
|
Ø Elastografía: técnica de
imagen de elasticidad. Tiene una alta especificidad. Calibra el tejido que se
mueve cuando se empuja, detectando su densidad y la presencia de masas rígidas.
·
Resonancia
magnética nuclear: técnica más sensible para detectar tumores mamarios,
sin embargo tiene dificultades para diferenciar lesiones benignas de las
malignas. Su aplicación se limita al screening de mujeres de alto riesgo, y a
pacientes que hayan sido diagnosticadas de cáncer de mama, en las que se desea
valorar su extensión y descartar la existencia de lesiones sospechosas en la
mama contralateral.
Indicada
sobre todo en pacientes jóvenes y en mamas mamográficamente densas, con
lesiones palpables y mamografía y ecografía negativas.
Normalmente
las lesiones benignas no se potencian con el contraste, las malignas sí.
Ø Fibroadenoma
Según su origen histológico es un
tumor fibroepitelial
Tumor benigno más frecuente de la
mama, formado por una proliferación de elementos epiteliales y mesenquimatosos
bien diferenciados, predominando su carácter fibroso frente al glandular
Etiología: es una lesión
estrógeno-dependiente, por lo que sufre cambios en el embarazo, lactancia, uso
de anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva. Tiene receptores para
los estrógenos y sobre todo para la progesterona (por lo que sufre variaciones
en relación al ciclo menstrual).
Incidencia: 7-12% de las consultas
por alteraciones mamarias, es el 3er tumor más frecuente luego del cáncer y del
quiste. Aparece en mujeres entre 20-30 años
−
Clínica: son pseudoencapsulados, bien delimitados del
tejido mamario adyacente, móviles, esféricos u ovoides, pero pueden ser
multilobulados, 10-20% son múltiples y bilaterales, tamaño promedio máximo de
2-3 cm. Después de la menopausia suelen involucionar y calcificarse de forma
característica dando la imagen de ‘palomitas de maíz’ en la mamografía
En la ecografía aparece como un
nódulo sólido, regular, de bordes bien definidos, ovoide o polilobulado (más
ancho que alto), homogéneo e hipoecoico.
Variedades:
·
Fibroadenoma juvenil: en mujeres jóvenes y
adolescentes, crecen rápidamente, alcanzando tamaño considerable.
Microscópicamente presentan una hiperplasia glandular florida.
·
Fibroadenoma gigante: es cuando el tumor alcanza un
tamaño mayora los5 cm o un peso superior a 500 gamos, es infrecuente y aparece
típicamente entre los 10-18 años, siendo la principal causa de macromastia
unilateral y asimetría mamaria en adolescentes, su diagnostico diferencial:
tumor phyllodes.
·
Fibroadenoma complejo: presenta quistes de más de 3 mm
de diámetro, adenosis esclerosante, calcificaciones epiteliales o cambios
papilares apocrinos. Asociado a un mayor riesgo de cáncer de mama.
−
Tratamiento:
·
Expectante: en pacientes jóvenes (<35 años);
pequeño tamaño (<3cm) y en los ya conocidos y controlados que no han sufrido
ningún cambio
(En nódulos de aparición reciente en
mujeres de edad y con factores de riesgo de cáncer de mama, es preciso realizar
al menos una citología antes de decidir un manejo expectante. Si la citología
confirma la sospecha de fibroadenoma a pesar de que la mujer tenga edad
suficiente y con factores de riesgo, no es necesaria la exéresis ya que el
potencial de malignización es escaso).
·
Exéresis: siempre que haya duda diagnostica, ya sea
clínica, radiológica, ecográfica o citológica. También está indicada cuando
crecen rápidamente y molestan o preocupan a la paciente.
Ø Hamartoma
También llamado adenofibrolipoma.
Representa el 4.8% de todos los tumores benignos de mama, aparecen en mujeres
de 30-50 años. Compuestos por ductos, lobulillos, estroma fibroso y tejido
adiposo en diferentes proporciones. Coloquialmente se considera ‘una mama
dentro de la mama’, ya que se trata de una mezcla desordenada de los tejidos
maduros que normalmente forman la mama
La exploración física muestra una
masa palpable, indolora y bien definida, de consistencia blanda. Su método
principal de diagnostico radiológico es la mamografía. Aunque muy escasos,
existen casos descritos de carcinoma ductal y/o lobulillar que se originaron en
el interior de hamartomas es por esto que el diagnostico consiste en la
exéresis de la lesión (no se encuentran recidivas tras una correcta
extirpación)
Ø Lesiones papilares ductales(papilomas)
Son proliferaciones exofíticas de las
células epiteliales de los conductos galactóforos sobre un eje fibrovascular.
La forma de presentación es variada. Las lesiones papilares son más comunes
entre mujeres de 30-50 años, cuando se encuentran cerca del pezón, suelen
presentar secreción mamaria anormal.
Como regla
general: Una telorrea serohematica o sanguinolenta en mujeres premenopaúsicas,
el papiloma intraductal, y en mujeres postmenopaúsicas el cáncer ce mama, serán
la primera causa.
·
Papiloma intraductal solitario
Representa el 1.5% de la patología
mamaria. Se trata de una formación papilar pediculada que crece en el interior
de un conducto galactóforo principal. Inicialmente se manifiesta como una
telorragia uniorificial, posteriormente en su crecimiento puede producir una
obstrucción del conducto con ectasia y dilatación del mismo, y fibrosis a su
alrededor, originando una tumoración palpable de 2-3 cm. Una vez que el
diagnostico de papiloma solitario se confirma mediante biopsia por escisión, no
se requiere tratamiento adicional. A menos que haya asociado atipia, no hay
mayor riesgo de cáncer de mama subsecuente.
·
Papilomatosis multiple
Aparición de múltiples formaciones de
diferente tamaño, en los conductos galactóforos periféricos, con una extensión
variable. Comparado a las mujeres con papilomas solitarios, estas mujeres son
más jóvenes, pueden tener compromiso mamario bilateral y un riesgo aumentado de
desarrollar cáncer de mama (un 10% de pacientes con papilomatosis desarrollara
o padecerá cáncer de mama).
Clínicamente se sospecha por telorrea
serohematica abundante asociada a una zona mal delimitada por palpación, que se
corresponde con imágenes mamográficas de distorsión. El tratamiento es realizar
una resección amplia con márgenes de tejido sano tras localizar e identificar
todos los conductos galactóforos afectados. Es una lesión recidivante si no se
extirpa en su totalidad.
Ø Tumor Phyllodes (benigno, borderline, maligno)
Según su origen histológico es un
tumor fibroepitelial
Es un tumor fibroepitelial poco común
que constituye solo el 0.3-0.5% de todos los tumores mamarios
Histológicamente se clasifican en:
benignos (58%), borderline (12%) y malignos (30%).
Presenta una amplia gama de
comportamiento biológico que va desde una masa mamaria benigna con propensión a
recurrencia local, hasta un sarcoma capaz de producir una patología metastásica
distantes.
Frecuentes entre mujeres de 30-50
años y se presenta como una masa mamaria única y creciente, son por lo general
mayores que los fibroadenomas típicos, pero por lo demás tienen las mismas
características a la palpación, y su rápido crecimiento a menudo causa estrías.
Las imágenes mamarias muestran una masa solida, no siendo capaces de distinguir
entre fibroadenoma y tumor phyllodes benigno o maligno. Su tratamiento es la
resección quirúrgica, con escisión de un amplio margen de tejido sano
circundante (mayor 1cm)para disminuir la posibilidad de recurrencia local. La
linfadenectomia axilar o la biopsia selectiva de ganglio centinela no son
precisas en estos tumores. El pronóstico es en general, favorable, aunque varía
en función de si se trata de formas benignas, borderline o malignas
.
Ø Lipoma
Tumor constituido exclusivamente por tejido adiposo, pseudocapsulado.
La prevalencia del lipoma en la población general es del 2.1%, con un máxima incidencia
entre los 40-50 años. La exploración física muestra un nódulo solitario, de
consistencia blanda, bien delimitada, móvil y no adherida a ninguna estructura.
En la mamografía presenta un patrón nodular radioluciente con cápsula radiopaca
en el contorno, siendo la densidad grasa el signo que mejor determina su
naturaleza. En ocasiones la cápsula aparece calcificada, facilitando el
diagnóstico. No requiere tratamiento salvo por cuestión estética.
Ø Quiste
Los quistes mamarios se originan de la unidad terminal
ductolobulillar, y contienen dos capas de células: las células epiteliales
intraluminales y la capa mioepitelial externa. Son más frecuentes en mujeres
entre los 35-50 años, aunque pueden aparecerá cualquier edad, raros antes de
los 20 años y excepcionales en la menopausia.
Clínicamente pueden palparse como nódulos bien
delimitados, móviles, redondos u ovalados, aunque pueden variar en tamaño:
desde microscópicos hasta de varios centímetros (macro quistes). Cuando
presentan un crecimiento rápido pueden ser dolorosos. El estudio con ecografía
será el que diagnosticará la naturaleza quística de la tumoración. Si se
trata de un quiste simple (sin septos ni engrosamiento mural)el único motivo
para puncionarlo es que resulte molesto para la paciente por su tamaño y/o
presencia de dolor. En tales casos se evacuará bajo control ecográfico y se
procederá al estudio citológico del líquido obtenido. Si es un quiste complejo
o con proliferación papilar en su interior, está indicada la exéresis.
Ø Adenoma
Tumor de estirpe epitelial caracterizado por túbulos
con disposición y morfología regular, con muy escaso estroma. Su frecuencia es
muy baja y suele presentarse en mujeres jóvenes. Según su morfología puede
clasificarse en varios subtipos:
·
Adenoma tubular: es el adenoma puro,
clínicamente aparece como un nódulo bien definido sin alteraciones secundarias
de la piel o el pezón.
·
Adenoma ductal: variante del anterior de
aparición más tardía (50 años).
Es un tumor circunscrito e indurado que
histológicamente se caracteriza por células ductales rodeadas por fibrosis
densa o por proliferación celular de tipo
mioepitelial.
·
Adenoma de la lactancia: es la masa
mamaria palpable más común en mujeres jóvenes embarazadas. Sólo se presenta
durante el embarazo o lactancia. Son masas bien circunscritas que normalmente
miden de 2 a 4 cm.
Se debe realizar una biopsia para obtener un
diagnóstico y descartar malignidad. Histológicamente aparece como una masa
lobulada de amplios ácinos rodeada por una membrana basal y estroma edematoso. Aproximadamente
el 5% de los casos se complica con hemorragia e infarto debido a la
insuficiencia vascular relativa de la mama en ese período. Pasado el embarazo y
la lactancia, estos tumores suelen involucionar. Si la masa persiste o aumenta
de tamaño, se debe considerar la escisión quirúrgica.
Ø Ectasia ductal
La ectasia ductal mamaria es considerada como la
evolución final de una mastitis peri ductal. Se presenta en mujeres
peri-menopaúsicas y menopáusicas, más frecuentemente en fumadoras. Se
caracteriza por una dilatación de los ductos sub-areolares principales que
clínicamente se representa como una nodulación palpable de 1-2 cm asociada o no
a una secreción espontánea por el pezón de color variable aunque generalmente verdoso,
uní o pluorificial. La resección del ducto afectado de forma completa, es en la
práctica diaria la mejor solución posible.
Ø Lesiones escleróticas /
fibróticas
La
involución del estroma mamario puede producir áreas focales de fibrosis. Se
describen tres entidades diferenciadas: adenosis esclerosante, cicatriz radial
y lesión esclerosante compleja. La adenosis esclerosante puede presentarse
clínicamente como una lesión palpable dolorosa, asociada a micro
calcificaciones en la mamografía.
Histológicamente
se caracteriza por una proliferación mioepitelial intensa con fibrosis. La
cicatriz radial (< 1cm) y la lesión esclerosante compleja (>1cm),
normalmente son lesiones descubiertas en la mamografía en un screening mamario.
Estas lesiones, a pesar de ser benignas por naturaleza, presentan una gran
dificultad para diferenciarlas de supuesta patología maligna, incluso con
histología. Se requiere una biopsia excisional de toda la lesión para el
diagnóstico definitivo de benignidad
Bibliografía
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