Cáncer cervicouterino

CANCER CERVICOUTERINO, VPH Y LESIONES PREMALIGNAS

Virus del papiloma humano

Desde la aplicación del cribado citológico en 1950, la incidencia de cáncer de cérvix invasivo y la mortalidad a causa de esta enfermedad ha disminuido hasta en un 70%. Lo que permite la prevención del cáncer es  la detección de células precancerosas que anteceden unos años la enfermedad invasiva. Un resultado de una citología vaginal alterado es motivo de una evaluación posterior. El tratamiento debe basarse en el diagnóstico realizado a partir de las biopsias. El cribado y posterior tratamiento tienen como objetivo detectar y eliminar una enfermedad cervical preinvasiva, evitando así la enfermedad invasiva en el futuro.

La mayoría de las lesiones cervicales son atribuibles a los tipos 16 y 18 del virus del papiloma humano. Hay dos vacunas que ofrecen protección ante estos dos subtipos de virus, una tetravalente y otra bivalente. En la actualidad se indican en mujeres entre los 9 y 26 años de edad.

Epidemiologia e historia natural de la enfermedad por VPH

Desde principios de 1990 se acepta que el VPH es un factor necesario pero no suficiente para el desarrollo de cáncer cervical invasivo. Se dice que es un factor necesario porque el 99.7% de todos los canceres cervicales dan positivo en la detección del virus. El por qué no es un factor suficiente por sí mismo se debe a la historia natural de la infección por el VPH. Hay datos de calidad que apoyan la idea de que la mayoría de infecciones por este virus, es especial durante la adolescencia y principios de la segunda década de la vida se resuelven espontáneamente.

Fue hasta 1950 cuando se identificaron partículas virales maduras en condilomas por medio de microscopia electrónica. Desde entonces se han identificado más de 100 tipos de VPH. Se describe un nuevo tipo cuando existen suficientes diferencias en sus secuencias de ADN, pero su homología todavía es suficiente para considerar que pertenece a la familia de los papovirus. Los distintos tipos de VPH manifiestan preferencias concretas por el epitelio que infectan (dato característico). A la ginecología le conciernen más de 40 tipos de virus que infectan el epitelio del aparato genital inferior. Estos se clasifican según su capacidad para causar neoplasia cervical. Así se encuentran los VPH de bajo riesgo (se detectan muy pocas veces o nunca), los prototipos son el 6 y 11, pueden llegar a provocar condilomas y en algunos casos NIC de baja malignidad y los VPH de alto riesgo (se detectan al menos una vez en una NIC de gran malignidad o en cáncer), los prototipos son el 16 y 18, se presentan conjuntamente en casi el 90% de las NIC 2 y 3 y en más del 70% de los canceres cervicales invasores. Además del cáncer de cérvix el VPH tiene un papel importante en los canceres de vagina, vulva y ano. Aparece en el 64%-91% de los canceres de vagina, en el 88% a 94% de los canceres de ano y en el 60% a 90% de los canceres vulvares. Se asocia incluso a canceres fuera de la región genital como son el cáncer de cavidad oral, faringe y laringe.   

Una vez producida la infección el virus requiere la presencia de queratinocitos escamosos maduros para replicarse. La infección activa se inicia cuando las partículas infecciosas alcanzan la capa basal del epitelio. Ahí se unen y se introducen a las células. Las proteínas de replicación temprana del VPH E1 y E2, permiten al virus replicarse dentro de las células del cuello uterino. Estas proteínas se expresan en concentraciones altas en etapas tempranas de la infección y pueden inducir cambios citológicos que se detectan como lesiones intraepiteliales escamosas de baja malignidad en las pruebas del Papanicolaou. Posteriormente puede haber amplificación de la replicación vírica y transformación de las células normales a células tumorales. Las oncoproteínas E6 y E7 están implicadas en esta transformación.  La proteína E7 se une con la proteína supresora tumoral de retinoblastoma (Rb), mientras que E6 se une con la proteína supresora tumoral p53. En ambos casos, la unión conduce a la degradación de estas proteínas supresoras. El efecto de E6 en la degradación de p53 está bien estudiado y se vincula con la proliferación descontrolada e inmortalización de las células cervicales.

La exposición al VPH parece producirse principalmente por contacto sexual íntimo sin ser necesario el coito. El uso de preservativos reduce el riesgo de infección por VPH pero no brinda una protección total, esto porque el virus puede transmitirse por contacto sexual sin penetración, tanto con una pareja masculina como femenina.

Transmisión

Casi todas las infecciones de VPH genitales son consecuencia de relaciones sexuales. La infección cervicouterina por VPH de alto riesgo por lo común se centra en mujeres que han tenido contacto sexual penetrante. Las mujeres sin actividad sexual a veces muestran tipos no oncógenos en la vulva o la vagina tal vez por el uso de algún tampón vaginal o la penetración digital. Existe la posibilidad de transmisiones de HPV boca/genitales y mano/genitales pero al parecer son mucho menos frecuentes que en el caso de la transmisión genital/genital particularmente el contacto del pene que penetra en la vagina. Las mujeres que nunca han tenido contacto con varones al parecer están expuestas a un riesgo similar y ello denota que los contactos digital, bucal y con objetos las colocan dentro de la categoría de riesgo de infección por VPH. En consecuencia en toda mujer sexualmente activa se practicarán métodos de detección inicial (cribado) de cáncer cervicouterino con arreglo a las recomendaciones actuales sea cual sea su orientación sexual.

Resultados de la infección por VPH

La infección por VPH en genitales origina diversos desenlaces. La infección puede ser latente o expresa. Aún más, la expresión puede ser productiva y originar la formación de nuevos virus o de tipo neoplásico, que ocasione enfermedad preinvasora o cancerosa. Casi todas las infecciones productivas y neoplásicas son subclínicas y no clínicamente manifiestas, como se observa en las verrugas genitales o cánceres manifiestos. Por último, la infección por VPH puede ser transitoria o persistente con la aparición de neoplasias o sin ellas (displasia o cáncer). La neoplasia suele ser el último resultado en frecuencia, de la infección por VPH de genitales.

En el aparato genital masculino y femenino las infecciones productivas por VPH originan verrugas genitales visibles llamadas condilomas  acuminados o como una situación más frecuente ocasionan infecciones subclínicas, mismas que se identifican de manera indirecta en el estudio citológico en la forma de lesiones intraepiteliales escamosas de baja malignidad (LSIL), en la forma de anormalidades colposcópicas y en el estudio histológico por condilomas planos o NIC 1.

Prevalencia de infección por VPH  

El VPH genital es la infección de transmisión sexual observada con mayor frecuencia. En Estados Unidos los Centers for Disease Control and Prevention (2002) estiman que el riesgo de que una mujer se contagie de HPV de genitales a los 50 años excede de 80%. Casi todas las infecciones incidentales por VPH aparecen en mujeres menores de 25 años. La prevalencia puntual en las estadounidenses de 14 a 59 años, según datos de una sola prueba de cribado de HPV en genitales es de 27%. Alcanza su máximo entre los 20 y los 24 años de edad (45%) y muestra mayor prevalencia conforme la mujer tiene más años. En comparación, la prevalencia de verrugas en genitales es de aproximadamente 1% y la de anormalidades citológicas, menos de 10%. Los datos anteriores indican que la infección subclínica o no manifiesta es mucho más frecuente que la infección clínica manifiesta.

Factores de riesgo para la infección por VPH

Los factores más importantes de riesgo de contagiarse de una infección en genitales por VPH incluyen el número de compañeros sexuales de toda la vida y recientes y la edad temprana en que ocurrió el primer coito. Otros factores son la infección con varios tipos de VPH, inmunosupresión, tabaquismo y posiblemente otras enfermedades de transmisión sexual.

Cáncer cervicouterino

La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 52 años, la distribución de los casos es bimodal, con dos picos a los 35-39 años y a los 60-64 años. Es la causa más común de cáncer en mujeres en todo el mundo; 80% de los casos ocurren en países en vías de desarrollo, en donde el cáncer cervicouterino es la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres. En México, en cuanto a mujeres el cáncer CU corresponde al 13.9% de las defunciones totales.

Factores de riesgo 

Raza. La frecuencia en mujeres de raza negra es el doble que en las blancas.

Factores sexuales y relacionados con la reproducción. La primera relación antes de los 16 años se asocia a un doble riesgo de sufrir un carcinoma cervical en comparación con las mujeres que la mantuvieron pasados los 20 años. El riesgo es directamente proporcional al número de parejas sexuales a lo largo de la vida. Parece que el aumento de la paridad es un factor de riesgo independiente de cáncer de cérvix.

Tabaquismo. Importante factor en el carcinoma epidermoide de cérvix. El riesgo es del doble en las fumadoras con respecto a aquellas que no fuman. Los mecanismos incluyen los efectos inmunosupresores de la nicotina y cotinina del tabaco. 

Uso de anticonceptivos. Mujeres que consumen anticonceptivos orales a largo plazo (>5años) tienen el doble de riesgo de desarrollar un carcinoma cervical frente a las que no los emplean.

Inmunosupresión. Las mujeres inmunodeprimidas tienen no solo un mayor riesgo de presentar la enfermedad sino también la progresión en estos casos se da de manera más acelerada.

Infección por el VPH. Todo lo que ya se comentó anteriormente.  

LESIONES PREMALIGNAS

En el exocérvix existe, de forma fisiológica, la invasión por tejido endocervical (esto ocurre en la zona de transición de ambos: la unión escamocolumnar) que, mediante reepitelización, se repara, por lo que es sustituida por un epitelio plano poliestratificado exactamente igual al originario.

En ocasiones, el proceso de reparación se modifica, el epitelio escamoso que se origina no es normal y produce una alteración de las células que lo constituyen. Este tipo de lesiones se denomina displasia; es decir la displasia es el epitelio poliestratificado con alteraciones en la diferenciación que no llegan a ser tan intensas como las de carcinoma in situ.

 CLASIFICACIÓN

La clasificación de las lesiones cervicales intraepiteliales ha ido cambiando gracias al mayor conocimiento de la historia natural de la enfermedad, así como a las mejoras diagnósticas.

La clasificación de la (OMS), en términos de displasia, distingue cuatro tipos: leve, moderada, grave y carcinoma in situ. El sistema de las NIC (neoplasia intraepitelial cervical) de Richart las divide en tres grupos en función del espesor del epitelio escamoso afectado por las alteraciones celulares (I:1/3, II:2/3, III: todo el epitelio). La clasificación de Bethesda habla de SIL (lesión intraepitelial escamosa) y diferencia por un lado alteraciones de las células del epitelio escamoso y, por otro, las del epitelio glandular.

Por regla general, las alteraciones citológicas se informan siguiendo el esquema de Bethesda, mientras que para las alteraciones histológicas se emplea la clasificación de Richart

NIC I: Lesión intraepitelial que se caracteriza por la presencia de células atípicas, con pérdida de la maduración citoplasmática, en el tercio inferior del epitelio.

NIC II: Proliferación de células con núcleos atípicos y pérdida de maduración citoplasmática que ocupan como máximo dos tercios inferiores de epitelio. En el tercio superior se encuentran células con núcleos atípicos y citoplasmas maduros.

 NIC III: La proliferación de células atípicas con pérdida de la maduración citoplasmática supera los dos tercios inferiores del epitelio, afectando al tercio superior bien parcialmente o bien en su totalidad (carcinoma in situ).

Ca invasor de cuello uterino: Aparece cuando una lesión intraepitelial o un adenocarcinoma “in situ” invade la membrana basal del epitelio y las células tumorales colonizan el estroma subyacente.

Clínica

La manifestación clínica inicial más frecuente de la neoplasia cervical intraepitelial es que sea asintomática.

DIAGNÓSTICO

Citología cérvico-vaginal o test de Papanicolau: Es el método más efectivo en el cribado del cáncer cervical. Consiste en la triple toma de células del tracto genital (vaginal, endocervical y ectocervical) con el fin de sospechar la existencia de displasias antes de que se haya producido invasión de estroma por células neoplásicas.

Tiene una baja sensibilidad (50-60%), debida fundamentalmente a errores en la toma de muestra y errores en el laboratorio y un alto porcentaje de falsos negativos, que puede llegar al 30%. Es necesario para una muestra satisfactoria la presencia de células endocervicales y metaplasia epidermoide.

Se dispone también de la citología en medio líquido: consiste en diluir la muestra en una solución fijadora y procesarla así disminuye el número de citologías no valorables y permite la realización de otras técnicas adicionales, como la determinación de VPH en la muestra.

Colposcopia: El objetivo de esta prueba es localizar las lesiones ante una citología anormal, evaluar las mismas y, si es necesario, hacer una biopsia dirigida. Se complementa con la tinción con ácido acético al 3% y con el test de Schiller (captación de lugol).

Por medio de visualización colposcópica directa el experto obtiene material de biopsia de las lesiones sospechosas en el ectocérvix con un instrumento cortante como la pinza Tischler para biopsia.

Hallazgos anormales: Epitelio acetoblanco, epitelio yodonegativo, cambios en la coloración (leucoplasia) debido a necrosis y queratinización, neoformación vascular, zonas de punteado basófilo, mosaicos y superficies irregulares con pérdida del epitelio normal, que se ulcera.

Determinación del VPH: No detecta lesiones, si no que determina presencia de virus. Es muy sensible y poco específica, sólo aplica en aquellas pacientes que ya presentan algún tipo de lesión (ASCUS o displasia) para determinar el genotipo de VPH y conocer el riesgo ocogénico (los genotipos 16 y 18 son de alto riesgo).

TRATAMIENTO

Tipos de tratamientos: Destructivos (producen una destrucción física de la lesión) y escisionales (con los que se obtiene una extirpación completa), con eficacia similar.

La conducta terapéutica ante las lesiones intraepiteliales depende de su diagnóstico, que a menudo debe integrar los resultados de citología, colposcopia, biopsias y análisis del ADN-HPV, además de la información clínica.

El objetivo final del tratamiento es la eliminación de la neoplasia intraepitelial para evitar su progresión a carcinoma invasivo.

Los diferentes métodos de tratamiento, para las lesiones preinvasoras de cervix van a ser los siguientes, desde los más conservadores hasta la histerectomía.

MODALIDADES POR ABLACIÓN

La ablación de la zona de transformación es efi caz en el caso de enfermedad ectocervical no invasora. Las modalidades de ablación más utilizadas son la criocirugía, la electrofulguración y el láser de bióxido de carbono (CO2).

Criocirugía. En la criocirugía se hace llegar un gas refrigerante por lo común óxido nitroso por medio de tubos flexibles a una sonda metálica que congela el tejido con su contacto. El tratamiento en cuestión logra los mejores resultados en el caso de lesiones ectocervicales, en las que la exploración colposcópica fue satisfactoria y los datos de la displasia escamosa corroborados por biopsia. No satisfactorias en pacientes con NIC-III y VIH positivas.

Ablación con láser de bióxido de carbono. El tratamiento con láser (light amplification by stimulated emission of radiation) se utiliza bajo orientación colposcópica con un micromanipulador. La modalidad en cuestión se usa para vaporizar tejido a una profundidad de 5 a 7 mm y asegurar la obliteración de todo material displásico. La ablación con láser es adecuada en caso de lesiones intraepiteliales escamosas corroboradas por biopsia, que se identifican en un examen colposcópico por lo demás satisfactorio.

MODALIDADES POR EXTIRPACIÓN

En las lesiones de las que se sospecha la presencia de un cáncer invasor y en AIS del cuello uterino se necesita algún método diagnóstico por extirpación. Además, la extirpación está indicada en mujeres con datos insatisfactorios, en la colposcopia con CIN histológico que necesita tratamiento o en aquellas con una imagen citológica AGC recurrente o de alta malignidad, inexplicable.

Las modalidades por extirpación incluyen las técnicas de extirpación con asa electroquirúrgica (LEEP, loop electrosurgical excision procedure), la conización con criobisturí y la conización por láser.

Métodos de extirpación con asa electroquirúrgica (LEEP). Las técnicas de esta categoría utilizan un alambre fi no sobre un mango aislado a través del cual pasa una corriente eléctrica; de este modo se cuenta con un instrumento que de manera simultánea corta y coagula tejido y que se puede usar durante visualización colposcópica directa. Se puede practicar con anestesia local y para ello se ha vuelto la terapéutica extrahospitalaria primaria en el caso de lesiones cervicouterinas de grado alto que incluyen las que se extienden al interior del conducto endocervical.

Conización con criobisturí. El método quirúrgico mencionado utiliza un bisturí para extirpar la zona de transformación del cuello uterino, incluida la lesión cervical. La selección de pacientes se inclina por aquellas con riesgo de cáncer invasor que incluye una imagen citológica cervical sospechosa de ese tipo de cáncer; mujeres con más de 35 años y que tienen CIN 3.

Conización con láser de bióxido de carbono. El método en cuestión tiene las desventajas de que es caro y que hay deterioro de los bordes por el calor. Sin embargo, entre sus ventajas están el tamaño exacto del cono y la adaptación de la forma y la menor pérdida de sangre.

Vigilancia después del tratamiento. Aquellas que en los bordes extirpados no tienen CIN o que han sido sometidas a una técnica de ablación pueden ser vigiladas por estudios citológicos solos o con colposcopia cada 6 meses hasta lograr dos valoraciones negativas antes de retornar a las técnicas de detección sistemática. Como otra posibilidad, la detección de DNA de HPV se puede realizar entre los 6 y los 12 meses después del tratamiento y se realizará colposcopia si persiste la infección por HPV porque constituye un marcador sensible de persistencia de la enfermedad. La vigilancia por medio de citología debe continuarse durante 20 años como mínimo, y ello se debe a un riesgo siempre mayor de neoplasia cervicouterina después de diagnosticar CIN de alta malignidad (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009)

Histerectomía. No es un método aceptable como tratamiento primario contra CIN 1, 2 o 3 (Wright, 2007c). Sin embargo, cabe considerar su realización cuando se trate la enfermedad cervicouterina recurrente de alta malignidad si se ha completado la procreación de hijos o cuando está decididamente indicada la repetición de la extirpación cervical pero no es factible desde el punto de vista técnico.

En lesiones extensas o de alto grado CIN II/III no se debe utilizar la electrocoagulación ni la crioterapia. El tratamiento escisional es de elección en las mujeres con CIN II/III. Actualmente se realiza con preferencia mediante asa diatérmica con anestesia

Estadificación

Se basa fundamentalmente en la clínica:

Exploración física: Exploración bajo anestesia

Pruebas radiológicas: Rx tórax, Pielografía IV, Enema baritado, Rx esquelética

Intervenciones: Colposcopía, Biopsia cervical, Conización, Legrado endocervical, Cistoscopía, Proctoscopía.

Opcionales (No usadas por la FIGO para estadificar): TC, Linfangiografía, Ecografía, RM, Gammagrafía, Laparoscopía/Laparotomía. Sin embargo, se utilizan para modificar la estrategia terapéutica.

Palpar toda la vagina (bajo anestesia) para determinar si se limita al cérvix (IB), alcanza dos tercio superiores de la vagina (IIA) o afecta también el tercio inferior (IIIA)

La extensión del tumor hacia tejido parametrial (IIB) o pared lateral de la pelvis (IIIB) se observa mejor en la exploración rectovaginal.

Una vez asignado el estadio clínico y se ha iniciado el tratamiento, no se debe cambiar según los hallazgos posteriores en la estadificación ampliada (TC, RM, etc).

Estadificación quirúrgica o radiológica

La subclasificación del estadio I (IA1 y IA2) se basa en la valoración anatomopatológica. Las intervenciones no aprobada por la FIGO, no modifican la estadificación clínica de la FIGO pero pueden influir en el pronóstico o el tratamiento. Algunos autores creen que se debe llevar a cabo una estadificacion quirúrgica para identificar la diseminación oculta del tumor y determinar la existencia de enfermedad extrapélvica. Laparotomía (más complicaciones y morbilidad luego de Radioterapia) Laparoscopía. TC y Tomografía por emisión de positrones.

Estudios radiográficos

No modifican la asignación del estadio (con excepción de las metástasis pulmonares que se observan en la radiografía de tórax y la hidronefrosis que se observa en la TC), se utilizan para diseñar el tratamiento de cada persona.

Las metástasis de los ganglios linfáticos, no están incluidas en el sistema de la FIGO.

Herramientas radiográficas como TC, resonancia magnética o tomografía por emisión de positrones (PET) son auxiliares en la evaluación inicial del cáncer cervicouterino.

Resonancia magnética:

Resolución superior a interfaces para tejidos blandos. Sirve para medir el tamaño del tumor, incluso en las lesiones endocervicales y para delimitar los márgenes del tumor.

TC: más utilizada para la evaluación de las lesiones en ganglios linfáticos y metástasis a distancia.

PET es útil para planear los campos de la radioterapia y para identificar a las pacientes con metástasis a distancia que son candidatas a una quimioterapia paliativa, en lugar de una quimiorradioterapia con intención curativa.

Tratamiento

Los tumores de etapa temprana se tratan por medio de cirugía, mientras que los tumores más avanzados requieren de radioterapia y/o quimioterapia.

Existen diferentes opciones quirúrgicas en función del estadio clínico y de los factores pronósticos: conización, histerectomía simple o histerectomía radical.

Se considera quirúrgico el cáncer de cérvix menor de 4 cm y sin afectación de los parametrios.

El tratamiento detallado por estadios sería el siguiente:

• Estadio IA1: histerectomía total simple, con o sin doble anexectomía, según la edad de la paciente. Si existen deseos genésicos, es posible la conización siempre que los márgenes de la pieza estén libres y se realice un adecuado seguimiento.

• Estadios IA2-IB1-IIA1: histerectomía radical (más agresiva que la total ya que también se extirpa la parte superior de la vagina así como los parametrios) más linfadenectomía pélvica.

• Estadios IB2-IIA2-IIB-III-IVA: radioterapia y quimioterapia concomitante.

Etapa IA: Cáncer cervicouterino microinvasor. El cáncer cervicouterino microinvasor conlleva un riesgo menor de compromiso ganglionar y un pronóstico excelente después del tratamiento.

-Etapa IA1: Estos tumores invaden <3 mm, se extienden a <7 mm y se relacionan con el menor riesgo de compromiso ganglionar. En tales lesiones es eficaz el tratamiento con conización cervical a quienes desean tener más hijos (siempre y cuando tengas los márgenes negativos).

Sin embargo, es preferible una histerectomía total extrafascial (histerectomía tipo I) por vía abdominal, vaginal o laparoscópica en mujeres que ya no desean más hijos.

En las pacientes que desean conservar la fertilidad (pero con márgenes positivos) se puede realizar una traquelectomía radical con disección de los ganglios linfáticos pélvicos. Ante una traquelectomía se coloca un cerclaje. La menstruación persiste y la mujer puede concebir en forma natural. Sin embargo, en algunos casos se forma una estenosis cervical, por lo que se requiere inseminación intrauterina o fertilización in vitro. Los embarazos a menudo se complican con aborto del segundo trimestre y la frecuencia de parto de pretérmino es mayor. Se recomienda una cesárea.

Quienes no se pueden operar se realiza braquiterapia intracavitaria.

-Etapa IA2. Las lesiones cervicouterinas con 3 a 5 mm de invasión estromal tienen un riesgo de 7% de metástasis ganglionares y un riesgo mayor a 4% de recurrencia. Es típica la realización de histerectomía radical (histerectomía tipo III) con linfadenectomía pélvica.

El tratamiento de lesiones cervicouterinas epidermoides en etapa IA2 es con traquelectomía y linfadenectomía para conservar la fertilidad. En aquellas mujeres <45 años, tumor de tamaño pequeño (<2 cm) y compromiso ganglionar negativo, los índices de curación son similares a los de la histerectomía radical.

La traquelectomía radical se puede realizar a las pacientes con tumores < 4 cm (estadio IB1), pero cerca de 33% de las mujeres con este tipo de tumor necesita una histerectomía radical o quimiorradioterapia adyuvante por la presencia de características de riesgo intermedio o elevado.

La braquiterapia intracavitaria sola es una alternativa para pacientes con carcinoma microinvasor (etapas IA1 y IA2), se incluye a las ancianas, o pacientes no candidatas a cirugía.

Histerectomía:

Es apropiada para aquellas físicamente aptas para tolerar un procedimiento quirúrgico, las que desean evitar los efectos de la radioterapia a largo plazo y las que tienen contraindicaciones para radiación pélvica. Las pacientes elegibles por lo común son jóvenes que desean conservar los ovarios y una vagina funcional, no sometida a radiación.

Existen 5 tipos:

Histerectomía simple (tipo I):

Elimina el útero y cuello uterino, pero no requiere escisión del parametrio. Es apropiada para alteraciones ginecológicas benignas, enfermedad cervicouterina preinvasora y cáncer cervicouterino en etapa IA1.

Histerectomía radical modificada (tipo II):

Elimina el cuello uterino, la parte proximal de la vagina (1-2cm) y tejido parametrial y paracervical. Adecuada para los tumores en estadio IA1 y cáncer en estadio IA1 con LVSI. En algunos hospitales también se usa en los tumores en estadio IA2 y tumores más pequeños en estadio IB. Se suele realizar al mismo tiempo que la linfadenectomía pélvica.

Histerectomía radical (tipo III):

Es una resección del parametrio es más amplia. Se disecan uréteres, ligamentos uterosacros y  cuando menos 2 cm del tercio proximal de la vagina. Se realiza una linfadenectomía pélvica bilateral. Se lleva a cabo para el cáncer en estadios IA2, IB1 y ocasionalmente IB2, IIA1 y en las pacientes con alguna contraindicación relativa a la radioterapia como diabetes, enfermedad pélvica inflamatoria, hipertensión, conjuntivopatías, enfermedad intestinal inflamatoria o tumores de los anexos.

Histerectomía clase IV: Comprende la resección de la arteria vesical superior, el tejido periureteral y hasta tres cuartas partes de la vagina.

Histerectomía clase V: “Exenteración pélvica”, resección de la vejiga, recto, útero, trompa de Falopio y ovarios, vagina y tejidos circundantes.

Estos dos últimos ya no se realizan porque la mayoría de las pacientes tienen una enfermedad muy extensa que se pueden mejorar mejor con radioterapia.

El abordaje para las histerectomías tipos I, II y III puede ser abdominal, laparoscópico, asistido con robot o vaginal.

Complicaciones de histerectomía:

Embolia pulmonar (1-2%)

Estrechamiento ureteral

Fístulas ureterovaginales (2%)

Fístulas vesicovaginales (0-9%)

Disfunción urinaria (por denervación parcial del músculo detrusor)

Quiste linfático

Si se agrega radioterapia como complemento de la cirugía, aumenta el riesgo de muchas de estas complicaciones.

Etapas IB y IIA:

Las lesiones en etapa IB se definen como aquellas que se extienden más allá de los límites de la microinvasión, pero aún se limitan al cuello uterino. Esta etapa se subdivide en IB1 si el tumor mide 4 cm o menos, o IB2 si es mayor a 4 cm. Todas las lesiones macroscópicamente visibles se consideran estadio IB.

Los cánceres en etapa II se extienden fuera del cuello uterino.

Pueden invadir la parte superior de la vagina y los parametrios, pero no llegan a las paredes laterales de la pelvis. Los tumores en etapa IIA no tienen compromiso parametrial, pero se extienden a la vagina, hasta los dos tercios proximales de la misma. La etapa IIA se subdivide además en IIA1 para el tamaño del tumor ≤4 cm y IIA2 para el tamaño >4 cm.

La quimiorradiación y la cirugía son opciones viables. Quimio que contenga Cisplatino.

La estrategia general de los autores para las pacientes con cánceres cervicouterinos en etapas IB2 y II es la quimioterapia y radiación primarias, en forma similar al cáncer cervicouterino en etapa avanzada. En general, la histerectomía radical para los tumores en estadios IB a IIA se elige para las mujeres premenopáusicas que desean conservar su función ovárica. Mujeres con tumores en etapa IB que elegían histerectomía radical sin anexectomía, se identificaron metástasis ováricas sólo en 0.5% con cánceres de células escamosas en etapa IB y en 2% de aquellas con adenocarcinomas (se realiza transposición de ovarios para conserva su función en caso de radioterapia posoperatoria, incluso se puede colocar un porción de epiplón).

La cirugía está contraindicada en pacientes con cardiopatía o neumopatía grave.

Ganglios linfáticos pélvicos positivos:

Cerca de 15% de las pacientes con cáncer cervicouterino en etapas I a IIA tiene ganglios linfáticos pélvicos positivos. 50% de las pacientes con ganglios afectados, se detectan ganglios positivos macroscópicos durante la operación.

En la mayoría de los casos, se abandona la histerectomía radical. Se administra radioterapia y braquiterapia de toda la pelvis con quimioterapia concomitante.

El 50% de las pacientes con metástasis en ganglios que no se identifican durante la cirugía, son de riesgo elevado para recurrencias después de una histerectomía radical.

Riesgo intermedio de recurrencia: 30% de riesgo de recurrencia en tres años. Depende de la profundidad de invasión tumoral, diámetro tumoral e invasión del espacio linfático y vascular. Se vio más en aquellas mujeres solo con histerectomía radical y observación. Se les ofrece la opción de quimiorradiación adyuvante.

Riesgo alto de recurrencia: 50 a 70% de riesgo de recurrencia en cinco años. Generalmente tienen ganglios linfáticos positivos, márgenes quirúrgicos positivos o invasión microscópica de los parametrios.

Generalmente como tratamiento se prefiere una exenteración pélvica.

Etapas IIB a IVA:

Rebasan los límites del cuello uterino y a menudo afectan a los órganos adyacentes y ganglios linfáticos retroperitoneales.

Se necesita una infiltración confirmada con una biopsia de la mucosa vesical o rectal mediante cistoscopía o proctoscopía para diagnosticar un estadio IVA.

Radioterapia: Esta modalidad es la piedra angular para el tratamiento del cáncer cervicouterino en etapa avanzada. Se aplican tanto radiación de haz externo como braquiterapia intracavitaria.

Quimiorradiación: Teniendo como base el cisplatino. Si se administra al mismo tiempo que la radioterapia mejora considerablemente la supervivencia.

IIIA, IIIB:

Radioterapia pélvica más quimioterapia concomitante a base de cisplatino y braquiterapia.

Etapa IVB:

Tienen un mal pronóstico y el tratamiento tiene intención paliativa. Se administra radiación pélvica para controlar la hemorragia vaginal y el dolor.

La quimioterapia sistémica se ofrece para disminuir los síntomas y prolongar más la supervivencia.

Complicaciones de radioterapia: Pueden presentarse en forma tardía (>3 meses)

Frecuencia urinaria, urgencia miccional, estenosis uretral y ureteral (1-3%), hematuria, disuria, incontinencia urinaria, fístula vesico vaginal (<2%)

Pérdida función ovárica (casi todas), disfunción sexual, dispareunia, fibrosis y estenosis vaginal (80%), enteritis, proctosigmoiditis (8%) y obstrucción intestinal (2%)

Vigilancia:

Luego de cirugía:

El 80% de las recurrencias se detecta en los dos años siguientes a una histerectomía radical. Examen pélvico y citologías vaginales cada 3 meses por 2 años y luego cada 6 meses por 3 años.

Luego de radioterapia:

Exploración pélvica, se buscan en forma manual ganglios linfáticos. Radiografía torácica cada año. Frotis de Papanicolaou del cuello uterino o del muñón vaginal cada 3 meses por 2 años, luego cada 6 meses por 3 años. Se recomienda deben utilizar un dilatador vaginal o tener coito vaginal tres veces por semana. Esto ayuda a mantener la vagina permeable.

Pronostico:

Son factores de mal pronóstico los siguientes:

El tamaño tumoral

• La profundidad de la invasión tumoral

• La invasión linfática y vascular

• La existencia de adenopatías

La etapa FIGO es el factor pronóstico más significativo (No obstante, el  compromiso ganglionar también se convierte en un factor importante para establecer el pronóstico)

CACU en Embarazadas:

La supervivencia general es un poco mejor para el cáncer cervicouterino en el embarazo porque el mayor porcentaje de las pacientes tiene enfermedad en etapa I.

Las normas para el diagnóstico son iguales que la no grávida. La conización se recomienda durante el segundo trimestre y sólo en pacientes con hallazgos colposcópicos inadecuados y evidencia citológica importante de cáncer invasor. La conización se pospone en el primer trimestre porque este procedimiento se relaciona con índices de aborto de 25% en esta etapa del embarazo.

Aquellas con cáncer microinvasor, etapas IA o IB, pueden tener parto vía vaginal o incluso retrasar el parto hasta completar la maduración pulmonar fetal una vez diagnosticado el cáncer. En etapas IA2  y IIA1 se realiza cesárea y luego histerectomía radical con disección de ganglios.

En etapas avanzadas: antes de la viabilidad fetal se les ofrece quimio-radiación, sin embargo genera aborto espontáneo. Después de la vialidad se propone posponer el tratamiento hasta alcanzar la madurez pulmonar fetal y se practica cesárea, luego se administra quimio-radiación, pero no se recomienda hacerlo. 

Bibliografía:

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•http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m014ssa294.pdf