PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CÉRVIX
PÓLIPOS
Es la tumoración
benigna más frecuente de la patología ginecológica, encontrándose con mayor
frecuencia en mujeres multíparas y por encima de los 45 años.
Son con mucha
frecuencia asintomáticos pero pueden dar lugar a leucorrea (pólipos ulcerados,
erosionados, sobreinfectados), metrorragia esporádica o postcoital y si son de
gran tamaño y ocluyen en conducto cervical pueden producir dismenorrea de
diversa intensidad.
Para su
diagnóstico siempre hay que realizar una colposcopia, en busca de fenómenos
displásicos asentados en el pólipo. La gran mayoría de pólipos cervicales son
benignos, es recomendable extirparlos siempre por varios motivos:
- El riesgo de
malignizar es bajo (inferior al 1%) pero existe.
- Es necesario
descartar que no se trate de un adenocarcinoma polipoide endocervical.
El tratamiento
consiste en la extirpación, bien por torsión (pediculados) o bien por resección
con electrobisturí (sésiles) o histeroscopía.
MIOMAS
Sólo el 8% de
miomas asientan sobre el cérvix. Su componente predominante son fibras
musculares lisas y al igual que ocurría con los pólipos pueden tener diversas
formas y alcanzar tamaños variables.
El riesgo de
malignización del mioma es prácticamente inexistente y si permanece
asintomático y tiene un diagnóstico histológico que confirme que se trata de un
mioma, puede plantearse una actitud conservadora.
PAPILOMAS
Producidos por
el Virus del Papiloma Humano (VPH). Siempre que se observen este tipo de
lesiones es necesario explorar la vagina y la vulva en busca de lesiones
similares.
Histológicamente
se aprecian prominencias papiliformes, revestidas de epitelio escamoso con
tendencia a la hiperqueratinización y acantosis. Son generalmente
asintomáticos, pero en ocasiones se manifiestan con inflamación, leucorrea o
escasa metrorragia sin traumatismo.
El tratamiento
más efectivo es la resección con electro bisturí. OTRAS LESIONES
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL ÚTERO
LEIOMIOMAS
La miomatosis
uterina son tumores benignos del músculo liso del útero que ocasionalmente
llegan a malignizar (<1%). Su tamaño es variable, van desde milímetros hasta
grandes tumores que ocupan toda la cavidad abdominal. Están asociados a
periodos menstruales abundantes, síntomas de compresión y ocasionalmente dolor.
Son dependientes de estrógenos y progesterona generalmente tienen regresión en
la menopausia.
Factores de riesgo
El rango de edad
de aparición de los miomas uterinos puede ir desde los 20 a 70 años, con mayor
incidencia entre los 35 y 45 años. La nuliparidad es un factor de riesgo para
el desarrollo de miomatosis uterina y la obesidad incrementa el riesgo de
desarrollar miomas por el efecto estrogénico sostenido. Por lo tanto, las
condiciones que aumentan la exposición a estrógenos durante la edad
reproductiva son factores de riesgo para desarrollar miomatosis uterina; tales
como menarc temprana, menopausia tardía, tumores ováricos productores de
estrógenos, ingesta de altas dosis y por tiempos prolongados de hormonales
orales.
El rango de edad
de aparición de los miomas uterinos puede ir desde los 20 a 70. El riesgo
relativo aumenta 2 veces para mujeres afroamericanas.
Diagnóstico
El tacto
bimanual (recto-vaginal) tiene una alta sensibilidad cuando el mioma mide más
de 5 cm. Es necesario realizar la exploración bimanual a toda paciente con
sospecha de miomatosis uterina.
Dentro de las
pruebas diagnósticas, el ultrasonido abdominal o transvaginal tiene una
sensibilidad hasta del 85% para detectar miomas de 3 o más centímetros. La
histeroscopía es otro método que además de diagnóstico es también terapéutico y
permite diagnosticar pólipos o miomas submucosos de pequeños elementos.
Clasificación de los miomas uterinos
Los miomas se
clasifican en subgrupos según las relaciones anatómicas con las capas uterinas.
Los tres tipos más frecuentes son:
*Intramural:
está centrado en la pared muscular del útero
*Subseroso:
inmediatamente por debajo de la serosa uterina
*Submucoso:
justo por debajo del endometrio.
Dentro de la
categoría de miomas subserosos, se encuentra el subgrupo de miomas
pedunculados, que permanecen conectados al útero por un pedúnculo. En un 5% de
las ocasiones los miomas se originan en el cuello uterino. En raras ocasiones
pueden surgir en localizaciones como el ligamento ancho y la cavidad
peritoneal.
Síntomas
La hemorragia es
el síntoma inicial más frecuente de los miomas uterinos, pero muchos miomas se
encuentran de forma incidental. La forma de hemorragia, más habitual es la
aparición de un flujo menstrual progresivamente más abundante. Este sangrado
puede deberse a una importante deformación de la cavidad uterina causada por el
tumor.
Los tres
mecanismos más aceptados, aunque no demostrados, del aumento del sangrado, son
los siguientes:
▪
1.- Alteración de la función contráctil
normal del miometrio en el aporto sanguíneo arteriolar y de pequeñas arterias
subyacentes.
▪
2.- Incapacidad del endometrio situado
por encima para responder a las fases menstruales normales de los
estrógenos/progesterona, lo que contribuye al desprendimiento eficaz del
endometrio.
▪
3.- Necrosis por presión del lecho
endometrial suprayacente, que expone superficies vasculares que sangran más de
lo que se observa normalmente en el desprendimiento endometrial.
La pérdida de
sangre de este tipo menstrual puede ser lo suficientemente abundante como para
contribuir a causar una anemia ferropénica crónica.
Otro síntoma
habitual es el aumento progresivo de la presión pélvica. Puede tratarse de una
sensación de plenitud pélvica progresiva, algo que presiona hacia abajo, la
sensación de una masa pélvica o ambas cosas.
Estos miomas son
los que se palpan más fácilmente en la exploración bimanual o abdominal, y
contribuyen a una sensación grumosa o de empedrado cuando existen múltiples
miomas. En ocasiones estos miomas son tan grandes que pueden llegar a causar un
problema clínico poco frecuente pero importante: presión sobre los uréteres al
atravesar estos la abertura superior de la pelvis, causando un hidroureter y
posiblemente una hidronefrosis. A veces los miomas grandes pueden provocar
síntomas urinarios o problemas con la defecación.
Otra
manifestación es la aparición de dismenorrea secundaria. El crecimiento rápido
de un mioma puede causar otros síntomas dolorosos, aunque es poco frecuente.
Puede producir áreas de necrosis tisular o áreas de isquemia vascular
subnecrotica, que contribuyen a alterar la respuesta del miometrio a las
prostaglandinas de una forma similar al mecanismo descrito en la dismenorrea
primaria.
Tratamiento
El tratamiento
va dirigido en primer lugar contra los síntomas causados por los miomas. Si
este método fracasa pueden considerarse la cirugía u otros procedimientos para
la extirpación.
Tratamiento médico
Se puede reducir
al mínimo el sangrado uterino mediante el uso de progestágenos intermitentes
que disminuyen la intensidad de la dismenorrea secundaria y la cantidad de
flujo menstrual, en caso de que sea eficaz es posible que este método
conservador pueda utilizarse hasta que llegue la menopausia. Se dan en forma de
anticonceptivos orales, del dispositivo intrauterino de levonorgestrel, en
inyecciones de progestágenos o en píldoras.
Se ha utilizado
la inhibición farmacológica de la secreción de estrógenos para tratar los
miomas, esto especialmente aplicable en los años de la perimenopausia, cuando
las mujeres tienen más probabilidades de tener ciclos anovulatorios.
La eliminación
terapéutica de la fuente ovárica de estrógenos puede lograrse al suprimir el eje
hipotálamo-hipófisis-ovario a través del uso de agonistas de la gonadotropina
(GnRH) que pueden reducir el tamaño del mioma en un 40-60%. A menudo se utiliza
el tratamiento antes de una histerectomía programada con el objetivo de reducir
la perdida sanguínea y la dificultad del procedimiento.
La
administración del tratamiento farmacológico se limita a 6 meses debido al
riesgo de pérdida ósea. El tratamiento puede continuarse más allá de los 6
meses si se utiliza la terapia hormonal adyuvante para disminuir la tasa de
pérdida ósea.
También se han
usado otros agentes farmacológicos para el tratamiento médico de los miomas,
como el danazol, pues reducen la producción endógena de estrógenos ováricos.
Tratamiento quirúrgico
La miomectomía
está justificada en pacientes que desean conservar la posibilidad de tener
hijos o en aquellas cuya fertilidad se ve comprometida por los miomas, que
causan una importante deformación cavitaria. Las contraindicaciones para la
miomectomía son el embarazo, la enfermedad avanzada de anejos uterinos y el
cáncer. Las posibles complicaciones de esta incluyen a la hemorragia
intraoperatoria, infección y adherencias pélvicas posoperatorias. En los 20
años siguientes se practica la histerectomía en 1 de cada 4 pacientes, la
mayoría de las veces por recidiva sintomática de los miomas.
La histerectomía
debe considerarse tratamiento solo en las mujeres sintomáticas que ya no van a
tener hijos.
Otros tratamientos
Miólisis: Quemar
los miomas mediante energía térmica por agujas o láseres.
Embolectomía de
la arteria uterina: se hace utilizando partículas de alcohol polivinilo que
produce un infarto en los miomas. Se observa que los tres síntomas más
habituales de los miomas (hemorragia, presión pélvica y dolor) mejoran en más
del 85% de las pacientes.
La cirugía con
ultrasonidos guiada por resonancia magnética: un foco de ultrasonidos centrado
proporciona la cantidad suficiente de energía ultrasónica hacia un punto como
para elevar la temperatura hasta unos 70°C, lo que causa necrosis por coagulación
y disminuye el tamaño de los miomas.
Bibliografía
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