Endometriosis

Introducción

La endometriosis se caracteriza por la presencia de glándulas y estroma endometriales fuera de la cavidad endometrial y el músculo uterino.

“La endometriosis es la presencia de tejido endometrial funcional, glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina, principalmente en ovarios y en la superficie del peritoneo pélvico, la cual induce una reacción inflamatoria crónica.” - CIE10:N80.

La pelvis representa el sitio más frecuente de endometriosis, pero pueden observarse implantes  endometriósicos casi en cualquier parte del cuerpo. Condiciona infertilidad, pérdida gestacional recurrente y fallas frecuentes de los tratamientos médicos y quirúrgicos convencionales, por lo que representa una indicación frecuente para reproducción asistida. La endometriosis es un problema ginecológico habitual en mujeres de edad reproductiva, quienes presentan dolor pélvico, dispareunia o infecundidad. La atención de la endometriosis es motivo de controversia, pero recientes estudios clínicos aleatorios apoyan algunos enfoques terapéuticos.

Epidemiología

La frecuencia de endometriosis en la población general es de 7 a 10%, y 50% de los casos es en mujeres premenopáusicas. Es una condición ginecológica común que ocurre en 6-10% de las mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia de 38% en mujeres infértiles y de 71-87% en mujeres con dolor pélvico crónico.

La edad promedio del diagnóstico inicial es de 16 años y 50% de las mujeres con dolor pélvico crónico menores de 20 años de edad tienen endometriosis.

La población afectada por endometriosis se encuentra en una fase de la vida altamente productiva, por lo que el impacto económico y en su calidad de vida es considerable.

Etiología

Aunque varias teorías explican por qué las mujeres desarrollan endometriosis, ninguna está demostrada de manera concluyente. La teoría de la implantación señala que el tejido endometrial descamado durante la menstruación pasa a través de las trompas de Falopio y alcanza estructuras pélvicas en las que se implanta. La incidencia de menstruación retrógrada es similar en mujeres con y sin endometriosis. Por tanto la ocurrencia de endometriosis tal vez dependa de la cantidad de tejido endometrial que llega a la cavidad peritoneal, de factores específicos que incrementan la adhesión de células endometriales al peritoneo y el ovario o de la capacidad del sistema inmunológico para remover el reflujo de desperdicios menstruales (se informa disminución de la actividad de las células asesinas naturales que produce menos citotoxicidad al endometrio autólogo en mujeres con endometriosis). La teoría del trasplante directo es la explicación probable para la endometriosis que se desarrolla en una episiotomía, una cesárea y otras cicatrices quirúrgicas. Es posible que la endometriosis en sitios fuera de la pelvis se desarrolle por diseminación de células o tejidos endometriales a través de vasos linfáticos o sanguíneos. La teoría de la metaplasia celómica postula que la cavidad celómica (peritoneal) contiene células indiferenciadas o células con capacidad para diferenciarse en tejido endometrial. Esta teoría se basa en estudios embriológicos que demuestra que todos los órganos pélvicos, inclusive el endometrio, se derivan de células que revisten la cavidad celómica. La teoría de la inducción, una extensión de la teoría de la metaplasia celómica, aduce que el reflujo de desperdicios endometriales libera un producto que activa células peritoneales indiferenciadas que sufren metaplasia.

Factores de riesgo

Las alteraciones anatómicas de la pelvis que incrementan el reflujo tubárico del endometrio menstrual pueden elevar la probabilidad de que una mujer padezca endometriosis. La incidencia de que una mujer padezca endometriosis es mayor en mujeres con obstrucción del conducto genital que impide la expulsión de la menstruación al interior de la vagina y aumenta la probabilidad de reflujo tubárico.

Si una paciente padece endometriosis, una pariente consanguínea de primer grado posee una probabilidad relativa de 7% de afectarse de manera similar.

Edad, raza y estado socioeconómico: antes se pensaba que sólo en mujeres en edad reproductiva, de raza blanca y clase socioeconómica alta, donde predomina. Ahora ya se diagnostica en otros grupos.

Factores genéticos o familiares: si una paciente padece endometriosis, una pariente consanguínea de primer grado posee una probabilidad relativa de 7% de afectarse de manera similar.

Dificultad para salida del flujo menstrual: las alteraciones anatómicas como retroversión uterina y estenosis cervical se consideran factores predisponentes, sin embargo, la enfermedad se presenta con igual frecuencia en ausencia de ellas.

Posponer embarazos para edades más avanzadas: se explica por la ausencia del efecto protector del embarazo en endometriosis mínimas y porque a mayor número de menstruaciones hay más flujo menstrual.

Factores inmunológicos: alteraciones en la inmunidad celular o tumoral.

Factores hormonales: estrógeno dependiente, el tejido endometrial tiene receptores para estrógenos, andrógenos y progesterona. Puede regresar tras la menopausia si hay terapia hormonal.

Factores tóxicos y ambientales: las dioxinas, contaminantes industriales cada vez más comunes en fuentes de agua dulce, se ha asociado con endometriosis en diferentes informes.

Fisiopatología

Fase de contacto: la sangre menstrual regurgitada actúa como irritante de la superficie peritoneal facilitando así la implantación del endometrio (lo que genera una reacción inflamatoria). Existe la hipótesis de que los cambios en la actividad fibrinolítica intra-abdominal puede desempeñar un papel en el desarrollo de endometriosis y la formación de adherencias. 

Fase de adhesión: llega el momento en el que tejido endometrial se adhiere al peritoneo. Se evalúo en un estudio la habilidad de los fragmentos de endometrio en fase proliferativa para adherirse a una membrana amniótica (similar al peritoneo en componentes) en un estudio in vitro. El tejido endometrial sólo se adhirió cuando el epitelio de la membrana amniótica no era íntegra. Se realizó el mismo estudio con endometrio en fase secretora encontrando que sólo se adhería al epitelio amniótico con membrana basal expuesta. Por lo que se concluyó la hipótesis de que el trauma en el mesotelio es el prerrequisito para la adhesión celular al endometrio. Las moléculas de adhesión celular son de vital importancia, el mesotelio peritoneal produce ácido hialurónico, expresado en su membrana celular. CD44 es el principal receptor de ácido hialurónico y es expresado por el estroma endometrial.

Fase de invasión: existen pruebas indirectas que sugieren que las lesiones endometriósicas invaden la matriz extracelular (MEC). Cuando existe un proceso activo de invasión de la MEC se causa un incremento del pro péptido amino terminal liberado de la conversión de la pro colágena tipo III a colágena tipo III. Se observó que este péptido estaba significativamente elevado en el líquido peritoneal de las mujeres con lesiones tempranas de la enfermedad.

Las metaloproteinasas de la MEC son las enzimas implicadas en la invasión.

Patología

En orden decreciente los sitios más afectados son: ovarios, fondos de saco rectouterino anterior y posterior, ligamentos anchos posteriores, ligamentos uterosacros, útero, trompas de Falopio, colon sigmoide, apéndice y ligamentos redondos.

Aspecto macroscópico

Superficiales: manchas o nódulos rojizos, marrones o negros/blanquecinas de tamaño variable. Cicatrices con retracciones de peritoneo.

Profunda-infiltrativa: masas tumorales y fibrosis difusa en fondo de saco rectouterino posterior, pared lateral de la pelvis, ligamento ancho posterior y ovario. Sobre la superficie del ovario se puede producir una envoltura fibrosa que acumula líquido y sangre que se denomina endometrioma o quiste achocolatado.

Aspecto microscópico

Igual al endometrio eutópico. Componentes: glándulas endometriales, estroma endometrial, fibrosis y hemorragia.

Clasificación

Se cuenta con diversas clasificaciones, la más utilizada es la propuesta por la American Society for Reproductive Medicine revisado por última vez en 1997. Se clasifica como mínima, leve, moderada, y grave. La enfermedad mínima se caracteriza por implantes superficiales de 1-3 cm, la leve por implantes superficiales mayores a 3 cm hasta 5 cm en agregados dispersos sobre el peritoneo y los ovarios. Se observan adherencias mínimas o nulas. Las formas moderadas se caracterizan por implantes múltiples, tanto superficiales como invasivos. Alrededor de las trompas y los ovarios pueden verse adherencias. Las formas graves se reconocen por múltiples implantes superficiales y profundos, inclusive endometriomas ováricos grandes. Por lo regular se observan adherencias laminares y densas.

Características clínicas

• Dolor: (Dispareunia y dismenorrea) Es el síntoma  más frecuente de la endometriosis. Se localiza principalmente en el abdomen, en la región lumbar, rectal, dolores radiantes a ambas piernas, pero en especial la derecha y en la pelvis , que puede ser de leve a severo.3

• Hipermenorrea: Consiste en sangrados menstruales muy abundantes tanto en el tiempo como en la cantidad de sangre. A veces metrorragia  ocurre fuera de la menstruación.

• Infertilidad: Dificultad o imposibilidad de quedar embarazada 

• Trastornos intestinales: Como diarrea , estreñimiento , dolor al defecar o proctalgia, retortijones.

• Amenorrea: Consiste en ausencia menstrual, debido a que el sangrado es interno en la cavidad abdominal.

Si el avance de la enfermedad es superior a dos meses, suele provocar fuertes dolores. La frecuencia e intensidad de los síntomas varía y depende del caso, además pueden presentarse varios síntomas a la vez o sólo un síntoma aislado. En situaciones excepcionales la endometriosis puede afectar a la vejiga de la orina generando molestias al orinar y pequeñas pérdidas de sangre.

Diagnóstico

Cuando la mujer padece uno o varios de estos síntomas, sobre todo  dismenorrea o dolor intenso durante la menstruación, debe consultar a un ginecólogo el diagnóstico de endometriosis es difícil y para conseguirlo es necesario realizar una o varias pruebas como:

•   Exploración ginecológica: Rara vez se pueden palpar los implantes de endometriosis y sólo en casos en los que los focos estén ubicados entre recto-vagina.

·      Ecografía ginecológica: Es la prueba que obtiene imágenes mediante ultrasonidos del aparato genital femenino. Puede ser abdominopélvica donde el transductor se coloca sobre la  piel de la paciente en distintas posiciones o vaginal, donde un transductor específico se introduce dentro de la vagina.

Mediante la ecografía transvaginal es muy poco probable que puedan observarse los focos, pero ayuda a determinar el grosor endometrial.

laparoscopia  Es la prueba que puede asegurar con más certeza que se padece endometriosis. La laparoscopia es una cirugía con anestesia general en la que se coloca dentro del abdomen un tubo con luz. El ginecólogo revisa los órganos y puede visualizar cualquier tumor o tejido de endometriosis. Este procedimiento mostrará la ubicación, extensión y tamaño de los tumores y será fundamental para tomar decisiones entre el médico y la paciente.

Tratamiento

El tratamiento de la endometriosis depende de a) la gravedad de los síntomas, b) la extensión del padecimiento, c) localización de la enfermedad, d) deseo de embarazarse y e) Edad de la paciente.

Atención Expectante

Se considera evitar terapéutica específica cuando la paciente presenta síntomas nulos o mínimos. Las mujeres en esta categoría se ven beneficiadas por el uso de anticonceptivos orales cíclicos. El dolor escaso se puede controlar con antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos.

Si el embarazo ocurre la remisión o la resolución completa de la enfermedad casi siempre ocurre. Las pacientes peri menopáusicas también pueden ser tratadas de manera expectante.

Tratamiento Médico

El crecimiento de los implantes endometriósicos depende en gran medida de los esteroides ováricos. El tratamiento médico intenta “inducir” pseudoembarazo o menopausia, los dos estados fisiológicos que al parecer inhiben o retardan el avance de la endometriosis porque detienen la producción cíclica de hormonas ováricas. La Progestina sola o combinada estrógenos simula hormonalmente un embarazo. El Danazol y los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina inducen un estado de “pseudomenopausia”.

Las progestinas inhiben el crecimiento de tejido endometriósico por un efecto directo sobre los implantes, que causa decidualización inicial y por último necrosis seudodecidual o atrofia.

Este tratamiento no es apto para mujeres con  etapas avanzadas de endometriosis ni tampoco para aquellas que desean lograr un embarazo a corto plazo.

Los medicamentos que se emplean con más frecuencia para la endometriosis son los anticonceptivos orales continuos, el danazol y los análogos de GnRH. Sólo deben considerarse después de establecer un diagnóstico definitivo.

Tratamiento Quirúrgico

La corrección quirúrgica de la endometriosis se considera conservadora cuando se preservan el útero y la mayor parte de tejido ovárico. El tratamiento definitivo supone histerectomía.

La operación está indicada si los síntomas son graves, incapacitantes o agudos y cuando la enfermedad está avanzada.

Las mujeres de 35 años de edad, infecundadas o con síntomas después de la atención expectante deben tratarse por medios quirúrgicos.

La técnica de preferencia es la laparoscopia para practicar una operación conservadora. La endometriosis puede tratarse desde laparotomía inicial para diagnosticar la enfermedad. Esto ofrece ventaja de suprimir los implantes y las adherencias, en tanto se previene el posible avance de la enfermedad o los síntomas y se evitan los costos y efectos colaterales del tratamiento médico.

Las desventajas incluyen posible daño al intestino y la vejiga, infección, y traumatismo mecánico que puede conducir a la formación de adherencias.

Bibliografía:

1.    S. Gibbs, Ronald; Y. Karlan, Beth; F. Haney, Arthur y E. Nygaars, Ingrid. (2009). Obstetricia y Ginecología de Danforth, 10ª edición. Barcelona, España: Editorial Wolters Kluwer. Pág. 755-763.

2.    Cunninham, F. Gary, et. al. (2010). Williams Obstetricia, 23va edición. México, D.F. Editorial: McGraw Hill. Páginas: 904-906.

4.   Diagnóstico y tratamiento de endometriosis. México: Secretaría de Salud; 21/marzo/2013. Revisado el 1 de noviembre de 2015 en: