Trastornos
hipertensivos del embarazo
Son las complicaciones
médicas más frecuentes durante el embarazo y se observan en el 5-10% de todos
los embarazos. Estos son la hipertensión crónica, hipertensión gestacional y
preeclampsia. La incidencia depende de diversos factores entre los que se
encuentran la edad materna, la raza y enfermedades subyacentes.
La hipertensión se define
como una presión sistólica de 140mmHg o más o bien una presión diastólica de
90mmHg o más. Los valores deben registrarse al menos en dos ocasiones con un intervalo de al menos 6 horas pero no
más de una semana. La presión debe medirse con el paciente de pie tras un
periodo de reposo de entre 5-10 minutos aproximadamente. La paciente debe
abstenerse de ingerir cafeína o fumar en los 30 minutos previos a la toma de la
presión.
Proteinuria: Se
define como la excreción de 300mg o más de proteínas en 24 horas.
El edema se produce en el
50% de las mujeres embarazadas, siendo el sitio más frecuente las extremidades
inferiores. Un aumento de 2.5kg o más de peso a la semana es otro signo de
retención de líquidos.
Hipertensión
gestacional. Hipertensión desarrollada tras 20 semanas de
gestación o en las primeras 24 horas del posparto, sin proteinuria ni otros
signos de preeclampsia.
Hipertensión
transitoria. Hipertensión que se resuelve en las 12
semanas posparto.
Hipertensión
crónica. Hipertensión que no se resuelve en las 12 semanas
posparto.
Preeclampsia
o eclampsia. Hipertensión con proteinuria que normalmente
se desarrolla después de la semana 20 de gestación; la eclampsia es la
aparición de convulsiones que no pueden atribuirse a otra causa.
HIPERTENSIÓN
GESTACIONAL
Principal causa de
hipertensión durante el embarazo. Su incidencia varía entre el 6% y el17% en
mujeres nulíparas sanas y entre el 2% y el 4% en multíparas. Se considera grave
cuando hay una presión sistólica de al menos 160mmHg o una presión diastólica
de al menos 110mmHg durante 6 horas como mínimo sin proteinuria. Normalmente el
tratamiento no está justificado ya que la mayoría de las pacientes solo
presentaran una hipertensión leve, sin embargo cerca de la mitad de las
embarazadas presentaran proteinuria y más tarde desarrollaran preeclampsia. Se
observa una mayor incidencia de inducción del parto y cesáreas en embarazos
complicados con hipertensión gestacional.
PREECLAMPSIA
Y ECLAMPSIA
La incidencia oscila entre
el 2% y el 7% en mujeres nulíparas sanas, es del 14% en mujeres con embarazo
gemelar y del 18% en aquellas que desarrollaron preeclamsia anteriormente.
Sintomatología.
Cefalea,
alteraciones visuales, dolores epigástricos o en cuadrante superior derecho,
náuseas y vómitos. Cuando no hay proteinuria se considerara que la paciente
está cursando con un cuadro de preeclampsia siempre y cuando la hipertensión gestacional
se asocie a síntomas cerebrales, dolores epigástricos o del cuadrante superior
derecho acompañado de náuseas y vómitos, crecimiento fetal restringido o
trombocitopenia y concentraciones anormales de enzimas hepáticas.
La preeclampsia se divide en
leve y grave dependiendo del grado de hipertensión y proteinuria que presente
la paciente, así como la presencia de afectación de otros sistemas. Está
justificada la supervisión estricta en pacientes con preeclampsia leve o
hipertensión gestacional ya que pueden evolucionar a un estado fulminante como
sería el síndrome de HELLP (Hemolysis,
Elevated Liver Enzymes and Low Platelet
count) que se manifiesta por hallazgos laboratoriales como son hemolisis,
un aumento de la función hepática y trombocitopenia. El diagnostico puede
volverse engañoso ya que un 10% a 15% de las mujeres que presentan el síndrome
no cursan con hipertensión ni proteinuria, del mismo modo en un 20% a 25% de
las embarazadas que presentan eclampsia también pueden estar ausentes estos dos
signos.
HIPERTENSIÓN
CRÓNICA
Aquella hipertensión que
complica el embarazo se considera crónica si se diagnostica antes del embarazo,
si aparece antes de las 20 semanas de gestación o si se mantiene por más de 12
semanas después del parto.
HIPERTENSIÓN
CRÓNICA CON PREECLAMPSIA AÑADIDA
Las mujeres con hipertensión
crónica corren el riesgo de desarrollar preeclampsia con una tasa de incidencia
de entre el 10% y el 25%. La preeclampsia añadida se define como la
exacerbación de la hipertensión con aparición de proteinuria o síntomas como cefalea,
dolor epigástrico o anomalías analíticas. Esta se confirma si hay un aumento de
la presión arterial ( PS de 160mmHg o mas y una PD de 110mmHg o mas) en una
mujer cuya hipertensión se haya controlado correctamente.
PREECLAMPSIA
Trastorno multisistémico de
causa desconocida que se produce exclusivamente en el embarazo humano. Se
produce con mayor frecuencia en primigrávidas con una incidencia de entre el 6%
y el 7% frente al 3% a 4% de las multíparas.
Factores
de riesgo para preeclampsia. Nuliparidad, enfermedad
crónica o vascular, embarazo molar, hidrops fetal, gestación múltiple, obesidad
y resistencia a la insulina, embarazo anterior con preeclampsia, síndrome de
anticuerpos antifosfolípidos y trombofilia, antecedentes de preeclampsia o eclampsia,
aneuploidía fetal, infecciones maternas, genes de susceptibilidad maternos,
edad materna extrema, factores vinculados con la pareja.
Una edad materna avanzada
(> 35 años) es un factor importante, sobre todo si la concepción se produjo
con técnicas de reproducción asistida, la obesidad es otro factor importante.
Etiología.
El
síndrome se caracteriza por la presencia de vasoespasmo, hemoconcentración y
alteraciones isquémicas en la placenta, los riñones, el hígado y el encéfalo,
esto en las formas más graves. Hay muchas teorías sobre la etiología de la
preeclampsia, pero ninguna definitiva, por lo tanto esto se traduce en una
dificultad para determinar que pacientes corren el riesgo de desarrollarla y
que tratamiento es el más adecuado.
Fisiopatología
Cardiovascular.
La
hipertensión que se observa en la preeclampsia genera espasmos segmentarios que
se producen principalmente en las arteriolas, los cuales pueden deberse a una reactividad vascular. Por su parte
esta reactividad se cree que ocurre debido a una alteración en las sustancias
vasodilatadoras (prostaciclina y óxido nítrico) y vasoconstrictoras (tromboxano
A2 y endotelina) que median dichas
funciones a nivel endotelial. Otro aspecto es la hemoconcentración de las
pacientes, las cuales tienen un menor volumen intravascular y una menor
tolerancia a la perdida sanguínea asociada al parto. Se piensa que el daño
endotelial promueve el escape de proteínas y liquido al espacio intersticial lo
cual condiciona una baja en el volumen sanguíneo.
Hematológica.
Aparece
una trombocitopenia, probablemente juega un papel importante el daño endotelial
o bien la activación y altas concentraciones de tromboxano A2.
Renal.
El
vasoespasmo producido genera una menor perfusión a nivel renal, lo cual condiciona
una menor tasa de filtración glomerular. Se debe monitorizar la producción de
orina en las mujeres con preeclampsia ya que una posible oliguria indicaría que
la paciente puede haber caído en insuficiencia renal aguda.
Hepática.
Las
lesiones hepáticas en la preeclampsia varían desde elevación de las enzimas
hasta el desarrollo de hematomas hepáticos subscapulares y rotura hepática. El
20% de la mortalidad materna asociada a preeclampsia de debe a complicaciones
hepáticas.
Sistema
nervioso central. Las convulsiones son las manifestaciones más
preocupantes en pacientes con preeclampsia o eclampsia. Su causa se atribuye a
coagulopatía, al depósito de fibrina y vasoespasmos. Los estudios radiológicos
pueden demostrar la presencia de edema cerebral y lesiones hemorrágicas sobre
todo en hemisferios posteriores y eso explicaría el por qué hay alteraciones
visuales en embarazadas con preeclampsia.
Feto
y placenta. La lesión más representativa a nivel de la
placenta es la aterosis de las arterias deciduales, se debe a una adaptación
anormal en la interfase arteria espiral-citotrofoblasto que da lugar a una
perfusión deficiente. Esto puede generar menor perfusión placentaria, lo que
produciría oligohidramnios, crecimiento intrauterino restringido, desprendimiento
de placenta, sufrimiento fetal y finalmente la muerte del feto.
DIAGNÓSTICO
DE PREECLAMPSIA LEVE Y LA HIPERTENCIÓN GESTACIONAL
El diagnóstico de preeclampsia leve
requiere la presencia de hipertensión y proteinuria durante el embarazo; una
vez realizado el diagnostico el tratamiento debe consistir en inducir el parto,
optar por un tratamiento activo o por una actitud expectante dependiendo de los
factores: gravedad de la enfermedad, edad gestacional, estado materno,
presencia de trabajo de parto, preferencias de la madre. Las pacientes con
preeclampsia leve tienen el riesgo de desarrollar eclampsia de forma súbita,
sin previo aviso y con aumentos mínimos de la presión arterial.
EVALUACIÓN
MATERNA Y FETAL
·
Materna
o
Peso diario
o
Análisis de orina con tira reactiva diario;
proteínas en orina de 24hrs una vez a la semana
o
Observación de posibles síntomas de
preeclampsia grave
o
Visitas prenatales dos veces a la semana
o
Pruebas de laboratorio( función hepática,
hematocrito, recuento plaquetario una o dos veces por semana)
·
Fetal
o
Movimientos fetales diarios
o
Prueba no estresante dos veces a la semana o perfil biofísico una
vez a la semana
o
Ecografía para evaluar el crecimiento cada
tres o cuatro semanas
SIGNOS
Y SÍNTOMAS DE PREECLAMPSIA
·
Náuseas y vomito
·
Cefalea grave persistente
·
Dolor epigástrico o CSD
·
Escotoma
·
Visión borrosa
·
Reducción de movimientos fetales
·
Rotura de membranas
·
Sangrado vaginal
·
Contracciones regulares
TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA LEVE
Una vez diagnosticada la paciente lo
ideal es hospitalizarla; el tratamiento debe incluir pruebas de laboratorio
basales, determinación de proteínas en orina de 24 horas, hematocrito, recuento
plaquetario, creatinina sérica, AST (aspartato aminotrasferasas). Debe
realizarse una ecografía en el momento del diagnostico para valorar el volumen
de liquido amniótico, peso fetal estimado y confirmar edad gestacional. El
tratamiento en casa o en un hospital de día será la elección siempre que la
paciente siga las instrucciones que reciba, disponga de un medio de trasporte
inmediato y se realice un seguimiento constante; A estas mujeres se les indica
que deben limitar su actividad y seguir una dieta baja en sal, se desaconseja
el uso de antihipertensivos para no enmascarar el posible diagnostico de un
preclampsia grave. Se le debe indicar que acudan de inmediato al hospital si
surge alguno de estos síntomas, si la enfermedad progresa o existe algún signo
de afectación fetal (FC fetal, oligohidramnios o crecimiento restringido) la
paciente deberá ser hospitalizada y considerarse la inducción del parto. El
recuento plaquetario y la determinación de
enzimas
hepáticas debe realizarse cada tres a siete días para comprobar que la
enfermedad no a progresado, la alteración de los algunos de los criterios ya
mencionados justifica la hospitalización.
El
momento óptimo para el parto depende del estado materno y fetal. En el embarazo
pre termino la actitud es expectante teniendo como único objetivo el bienestar
fetal. Si el embarazo llego a término se planea el parto, se aconseja inducir
el trabajo de parto en aquellas pacientes que presenten un cérvix favorable. El
tratamiento del dolor durante el trabajo de parto también debe ser
individualizado. Tanto el uso de narcóticos intravenosos como la anestesia
regional son opciones adecuadas, también es preciso llevar a cabo un estricto
seguimiento de la presión arterial intraparto; es posible que sea necesario administrar
antihipertensivos para mantener los valores de la presión arterial por debajo
de 160mmHg la sistólica y por debajo de 110mmHg la diastólica, para ellos los
fármacos más utilizados son el labetalol y la hidralazina. Se debe tener un
especial cuidado en no disminuir la presión arterial demasiado rápido ya que
puede reducir la perfusión renal y placentaria. Se les debe monitorizar
estrictamente a las pacientes en las primeras 12 a 24 hrs postparto ya que el
25% desarrolla eclampsia.
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO EN CASA
·
-Capacidad para seguir las recomendaciones
·
-PD <100mmHg
·
-PS<160mmHg
·
-Pruebas de laboratorio normales y ausencia
de síntomas en la madre
·
-Estado fetal tranquilizador acompañado de
crecimiento adecuado
·
-100mg o menos de proteínas de orina de 24hrs
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS DE LA PREECLAMPSIA GRAVE
· PS >160 mmHg o PD >110 mmHg en dos
ocasiones, con un mínimo de 6 horas de diferencia entre ambas.
· Proteinuria de 5 g o más en orina de de 24
horas, o más de 3+ o más en tira reactiva con dos muestras de orina
aleatoriamente, recogidas con un mínimo de 4 horas de diferencia.
· Oliguria <500 ml en 24 horas
· Alteraciones visuales, edema pulmonar,
cianosis, dolor epigástrico o CSD
· Pruebas de función hepática alteradas (LDH
>600 UI, elevación al doble de TGO y TGP)
· Creatinina sérica >1.2 mg/dl
· Trombocitopenia <100 000/mm3 (cenetec
<150 000/mm3)
· Restricción del crecimiento uterino
COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES DE LA
PREECLAMPSIA GRAVE
·
Maternas:
·
Desprendimiento de la placenta (1-4%)
·
Coagulopatía diseminada/Sx HELLP (10-20%)
·
Edema pulmonar (2-5%)
·
Falla renal aguda (1-5%)
·
Eclampsia (<1%)
·
EVC (raro)
·
Muerte (raro)
·
Morbilidad cardiovascular a largo plazo
·
Fetales:
·
Parto pretérmino (15-67%)
·
Crecimiento fetal restringido (10-25%)
·
Hipoxia, lesiones neurológicas (<1%)
·
Muerte perinatal (1-2%)
·
Morbilidad cardiovascular a largo plazo
asociada a bajo peso al nacer
TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE
· Toda paciente se debe hospitalizar. En el
momento del ingreso administrar MgSO4 IV.
· Verificar: bienestar fetal, monitorización de
la presión arterial materna, sintomatología, pruebas de laboratario (proteinar
totales en orina en 24 hrs, hematocrito, recuentro plaquetario, creatinina
sérica, AST)
· Ecografía Doppler de la arteria umbilical
para determinar el crecimiento fetal y el índice de líquido amniótico, cada 24
hrs.
· Dar antihipertensivos si la PS > o = 160
mmHg, PD > o = 110 mmHg o presión arterial media >125 mmHg
A partir de la semana 34 de gestación el
parto debe inducirse.
· Se deben administrar esteroides a las
pacientes que estén entre las 33 y 34 semanas de gestación con el parto
previsto para las siguientes 48 horas.
· Si existe eclampsia, edema pulmonar, fallo
renal agudo, coagulopatía diseminada, <23 semanas de gestación,
desprendimiento de placenta, estado fetal preocupante, se debe realizar inducir
el parto sin esperar la administración de corticoesteroides.
· Si presenta el sindrome HELLP, retrazo en el
cremiento fetal importante más oligohidramnios, Doppler de la arterial
umbilical con flujo diastólico invertido, síntomas maternos persistentes,
trombocitopenia, semana 33-34 de gestación, rotura de membranas, se debe de
administrar corticoesteroides y retrazar el parto 48 horas.
· En fetos prematuros (24-32 semanas) se debe
tomar una actitud expectante, administrar glucocorticoides para madurez
pulmonar fetal.
· Feto es potencialmente viable a partir de la
semana 23 y hasta ese momento puede considerarse la actitud expectante.
·
Actitud expectante ante el empeoramiento del
estado fetal o materno:
·
Evaluaciones maternas:
· Supervisión TA, producción orina, estado
cerebral, dolor epigástrico, hipersensiblidad y sangrado vaginal
·
Determinar peso diario (aumentan de peso por
retención de líquidos)
·
Fármacos antihipertensivos para mantenar TA
entre 140/90 y 159/109
·
Análisis de laboratorio diarios
·
Evaluaciones fetales:
·
Monitorización continua del feto en las
primeras 48 horas y luego perfil bifásico diario
·
Evaluación ecográfica, con determinación
líquido amniótico una vez por semana y Doopler de arteria umbilical cada dos
semanas.
·
Determinación del crecimiento mediante
ecografía cada dos semanas.
CRITERIOS DE INDUCCIÓN DE PARTO EN 48-72
HORAS EN PREECLAMPSIA GRAVE
Maternos:
·
HTA grave descontrolada (PS > o = 160
mmHg, PD > o = 110 mmHg) a pesar de haber recibido dosis máximas de
antihipertensivos (Labetalol IV 220 mg, Hidralazina 30 mg)
·
Eclampsia o sintomas cerebrales persistentes
·
Edema pulmonar
·
Desprendimiento placentario
·
Sindrome HELLP
·
Creatinina sérica de 1.5 mg/dL u oliguria
<0.5 ml/kg/hr
Fetales
·
Cremiento fetal restringido (debajo percetil
5 por edad gestacional)
·
Oligohidramnios persistente (índice de
líquido amniótico <5 cm en dos evaluaciones separadas >24 hrs)
·
Ecografía Doppler de la arteria umbilical
·
Perfil biofísico <4 en dos ocasiones con
separación de 4 horas.
·
Desaceleraciones tardía continuar o
desaceleraciones variables graves o pérdida de variabilidad
·
La perfusión de MgSO4 se mantiene durante las
primera 24 horas del posparto. Observación por 24 horas. 30% de los casos de
sindrome HELLP se desarrolla en el posparto.
EVALUACIÓN A LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA
GRAVE
Materna:
·
Peso diario
·
Analisis de orina en tira reactiva diario:
proteinas en orina en 24 hrs una vez por semana
·
Observación de síntomas
·
Visitas prenatales dos veces por semana
·
Pruebas de laboratorio (función hepática,
hematócrito, recuentro plaquetario una o dos veces por semana)
Fetal:
·
Movimientos fetales diarios
·
Prueba no estresante dos veces a la semana o
perfil biofísico una vez por semana.
·
Ecografía para evaluar el cremiento cada tres
o cuatro semanas.
SINDROME HELLP
·
Se caracteriza por hemolisis, elevación de
enzimas hepáticas y trombocitopenia (Homolysis, Elevated Liver
enzymes, and Low Platelet count). Estos son hallazgos de
laboratoriales.
·
El diagnóstico resulta ser engañoso debido a
que el 10-15% de las mujeres con sindrome HELLP carecen de hipertensión y
proteinuria, así también el 20-25% que desarrollan eclampsia. Sin embargo, se
considera automáticamente que una paciente a la cual se le ha diagnosticado
síndrome HELLP también presenta preeclampsia grave.
·
10% de los embarazos con preeclampsia grave
desarrollarán sindrome HELLP.
Cuadro
clínico:
Generalmente mujeres
multíparas de raza blanca que se les diagnostica la enfermedad antes de la
semana 35.
·
Malestar general, dolor epigástrico o CSD
(67%), náuseas o vómitos (30%) y malestar inespecífico parecido a síndrome
viral.
·
HTA Grave (50%) Leve (30%) Ausente (20%)
Criterios
de Sibai para el Dx:
·
Hemolisis:
·
Frotis periférico anormal
·
LDH >600 U/l
·
Bilirrubina >1.2 mg/dl (hay elevación
principalmente de la indirecta)
·
Enzimas hepáticas elevadas:
·
AST sérica >70 U/I
·
LDH >600 U/I
·
Plaquetas bajas
·
Recuentro plaquetario <100 000/mm3
Diagnóstico
diferencial:
·
Púrpura trombocitopénica trombótica/Sindrome
urémicohemolítico, Hígado graso agudo en el embarazo
Tratamiento:
Evaluación
inicial igual a preeclampsia grave.
>34
SDG à
Inducción parto
<34
SDG à
Administrar corticoesteroides para maduración pulmonar y 48 hrs después inducir
parto
Dexametasona
IV:
10
mg cada 6 hrs (2 dosis), seguida de 6 mg cada 6 hrs (2 dosis)
20
mg cada 6 hrs (4 dosis)
Inducción
del parto mediante prostaglandinas y oxitocina en toda paciente con
cérvix favorable.
Cérvix
no favorable y gestación muy prematura à Cesárea
electiva
PREVENCIÓN DE LA PREECLAMPSIA
·
Dieta y ejercicio, restricción de sal o de
proteínas
·
Suplementos de zinc o magnesio
·
Suplementos de aceite de pescado y otras
fuentes de ácidos grasos
·
Suplementos de calcio (1gr/d) (la
preeclampsia se reduce en los pacientes de alto resgo y bajo consumo de calcio
en la dieta)
·
Dosis pequeñas de ácido acetilsalicílico
(reduce 19% de riesgo de preeclampsia y 16% de muertes fetales y neonatales)
·
Heparina de bajo peso molecular (reducción
preeclampsia en estudio)
·
Vitaminas antioxidantes (C,E)
·
Fármacos hipertensivos en mujeres con HC (Se
reduce a la mitad el riesgo de desarrollar hipertensión, no preeclampsia)
ECLAMPSIA
Definición:
Preeclampsia más severa, en ella gran aumento de la presión arterial y el daño
endotelial consiguiente inducen la aparición
de encefalopatía hipertensiva, con convulsiones y coma, en ausencia de
enfermedad neurológica previa. (Libro de obstetricia Universidad de chile)
Es la presencia adicional de
convulsiones (convulsiones tónico-clónicas generalizadas) en una mujer con
preeclampsia que no se explica por un trastorno neurológico. (Obstetricia y
ginecología de Beckmann)
Desarrollo
de convulsiones y/o coma en pacientes con signos y síntomas de preeclampsia en
ausencia de otras causas de convulsiones. (Guía práctica clínica CENETEC)
Epidemiología: Se
presenta en el 0.3% de los partos, habiéndose observado una disminución en la
frecuencia a raíz del mejor manejo de la preeclampsia. Sin tratamiento Puede
causar muerte materna y fetal. (Libro de obstetricia Universidad de chile)
La mayoría de los casos con
eclampsia dentro de las siguientes 24 horas después del parto, pero
aproximadamente el 3% de los casos se diagnóstica 2 a 10 días después del
parto. (Obstetricia y ginecología de Beckmann)
La tasa de mortalidad
materna es de aproximadamente un 4.2% mientras la tasa de mortalidad perinatal
es mayor. Entre el 13% y el 30%.La eclampsia puede aparecer en anteparto (50%),
intraparto (25%) o postparto (25%).
Eclampsia anteparto es
aquella que se presenta antes del parto.
Eclampsia intraparto es
aquella que se presenta durante el trabado de parto.
Eclampsia postparto es
aquella en que toda mujer puede presentar convulsiones postparto, aunque antes
deben descartarse otros posibles transtornos. (Ginecología y obstetricia de
Danforth)
Factores
de riesgo: Estos son los mismos que la preeclampsia leve y grave.
Un trastorno convulsivo primario no predispone a la eclampsia.
Etiología
y fisiopatología: fisiopatología es severa vasoespasmo cerebral
difuso resulta en déficits de perfusión cerebral y edema cerebral.
Síntomas:
Además de las de preeclampsia leve y grave, el más significativo de
encontrarnos convulsiones tónico-clónicas inexplicables.
Cuadro
clínico: Las pacientes con eclampsia pueden presentar un amplio
espectro de signos y síntomas que van desde hipertensión leve aislada
hasta el falló multiorgánico.
Presencia de convulsiones,
presión arterial aumento sustentado (pelo menos> 140/90 mmHg), Prueba de
laboratorio: hemoconcentración al menos 1-2
y sumando proteinuria.
Tratamiento: La
mayoría de las convulsiones suelen remitir entre uno y dos minutos. Sin
embargo, en algunas pacientes las convulsiones suelen repetirse una y otra vez,
lo que puede dar lugar a hipoxia o acidosis tanto en la madre como en el feto.
El MgSO es el fármaco de elección para prevenir las convulsiones eclámpticas y
debe utilizarse para prevenir convulsiones recurrentes. Aproximadamente el 10%
de las pacientes a las cuales se les administra MgSO van a seguir teniendo
convulsiones eclámpticas. (Ginecología y obstetricia Danforth)
Es importante no realizar
una cesárea después de las convulsiones. La estabilización de la madre tiene
más prioridad. Si se observan signos prologados de afectación fetal que se
indiquen una posible desprendimiento de placenta, se debe considerar la
realización de un parto quirúrgico. El parto vaginal es la vía preferente tras
una convulsión eclámptica. La inducción al trabajo de parto debe llevarse a
cabo mediante oxitocina o prostaglandinas. La paciente debe seguir recibiendo
MgSO durante el trabajo de parto y debe seguir administrando MgSO durante 24
horas después de haber presentado convulsiones. (Ginecología y obstetricia
Danforth)
El sulfato de magnesio
(MgSO) se debe administrar normalmente por vía intravenosa. La concentración
plasmática en el intervalo terapéutico es de 4-8mg/dl.
Regímenes recomendados de sulfato de magnesio para el
tratamiento de las convulsiones eclámpticas
|
Dosis de carga: 6 gr IV en
20-30 min (6 gr de solución al 50% diluida en 150cc de solución de dextrosa
al 5% en agua)
|
Dosis de mantenimiento: 2-3
gr IV por hora (40 gr en 1 litro de solución de dextrosa al 5% de Ringer
lactato a un ritmo de 50 cc/hr)
|
Se puede suministrar 2 gr
adicionales de 5-10 min (1-2 veces) si persisten las convulsuiones
|
Si persisten las convulsiones,
administrar 250 mg de amobarbital sódico IV en 5 min
|
En estado eclámptico:
intubación y miorrelajantes
|
Dosis muscular, 10 gr IM (20
ml a 50% de MgSO, media dosis en cada nalga)
|
MgSO: Sulfato de magnesio.
|
(Ginecología y obstetricia
Danforth)
HIPETENSIÓN
ARTERIAL
Definición: Se
define como una presión arterial elevada antes del embarazo, o antes de las 20
semanas de gestación. (Ginecología y obstetricia Danforth)
Presión arterial igual o
mayor a 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de
gestación.
Epidemiología: La
tasa de hipertensión crónica durante el embarazo oscila entre el 1% y el 5%.
La incidencia de
hipertensión crónica en la raza negra es del 2.5% mientras que en de los grupos
raciales es del 1%.
El Third National Health and Nutrition Examination Survey que tuvo
lugar entre 1988 y 1991, estudió la incidencia y estratificación de las
pacientes con hipertensión crónica. Los resultados de este estudio mostraron
que la tasa de hipertensión crónica en las mujeres de 18-29 a los era del 2.0%
en las de raza negras, del 0.6% en las blancas y del 1.0% en las
Mexicano-americanas. De los 30-39 años las tasas fueron del 22.3%, el 4.6% y el
6.2% respectivamente. Entre los 20-49 años la prevalencia fue del 30.5%, 12.7$ y
el 10.6% para cada grupo.
Teniendo
en cuenta que la tendencia actual en las mujeres es retrasar el momento de
tener hijos para lograr sus objetivos profesionales y educativos, el número de
embarazos que se verán afectados por hipertensión crónica aumentará en el
futuro.
Llegan
a causar del 10-15% de las muertes de madres en los países en desarrollo. (Ginecología
y obstetricia Danforth)
Etiología: Puede ser primaria o secundaria.
La
hipertensión crónica primaria, también llamada hipertensión idiopática o esencial,
aparece en el 90% de los embarazos.
La
hipertensión secundaria se produce en el 10% restante y está asociada a las
siguientes enfermedades subyacentes: enfermedad renal, endocrinopatía,
enfermedad del colágeno vascular y coartación aortica. (Ginecología
y obstetricia Danforth)
Riesgos para la madre y al feto:
Las
mujeres con hipertensión crónica durante el embarazo tienen un mayor riesgo de
desarrollar preeclampsia añadida, desprendimiento de placenta, crecimiento
intrauterino restringido y parto pretérmino.
La
tasa de preeclampsia añadida en las mujeres con hipertensión crónica es del 25%
esto aumenta si la paciente tiene HTC desde hace 4 años, insuficiencia renal o
bien tuvo HTC en el embarazo anterior.
El
desprendimiento de placenta tiene lugar en un 1.5% de los embarazos con HTC. (Ginecología
y obstetricia Danforth)
Factores de riesgo para
complicaciones: El riesgo de presentar estas complicaciones
aumenta en mujeres que padezcan hipertensión de larga evolución, aquéllas con
enfermedad cardiovascular o renal preexistente, obesidad materna, diabetes
mellitus, factores hereditarios y edad materna avanzada
La
morbimortalidad de la madre y el feto aumentan en mujeres cuya presión
diastólica sea igual o mayor de 110 mmHg durante el primer trimestre
Tratamiento:
El
tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial idiopática ha sido
decepcionante, por el hecho de que no se ha demostrado ninguna mejora
significativa en el resultado del embarazo con el tratamiento. (Obstricia y
ginecología de Beckmann)
Las pacientes con hipertensión crónica de bajo riesgo y
que no desarrollan preeclampsia añadida tienen unos resultados del embarazo
semejantes a los de la población general. Se han realizado estudios que han
demostrado que el tratamiento antihipertensivo en este grupo no afecta al
resultado perinatal, y por tanto no es necesario administrarlo siempre y cuando
las pacientes se mantengan en la categoría de hipertensión leve según los
criterios establecidos.
En toda paciente con hipertensión leve puede
interrumpirse el uso de antihipertensivos en la primera visita prenatal.
Durante la gestación debe supervisar de cerca a las pacientes, ya que en
cualquier momento pueden pasar a ser de alto riesgo.
Debe
de reiniciarse la administración de fármacos si la presión sistólica llega a
160 mmHg, si la presión diastólica llega a 105 mmHg o si se observan lesiones
orgánicas.
El
uso de fármacos antihipertensivos es de gran importancia para el tratamiento
del embarazo con hipertensión crónica de alto riesgo.
Son
muchos los fármacos disponibles para controlar la hipertensión. Es importante
está familiarizado con los efectos secundarios que pueden aparecer tanto en la
madre como en el feto, así como su mecanismo de acción, para poder elegir el
fármaco más adecuado para cada paciente.
Metildopa
es el fármaco antihipertensivo más utilizado, su eficacia y seguridad han
comprobado y se ha documentado que no produce malformaciones congénitas ni daño
a largo plazo.
No
usar clonidina ya que existen pocos datos sobre su eficacia y seguridad.
El principal mecanismo de acción de los
medicamentos betabloqueantes es la reducción del gasto cardiaco, entre sus
efectos incluyen crecimiento restringido e hipoglucemia fetal. El labetalol es
un betablqueante no selectivo y tiene un menor efecto anti hipertensivo. El
atenolol administrado durante el primer trimestre induce al crecimiento
restringido.
El
nifedipino es un betabloqueante de los canales de calcio hace que se inhiba la
llegada de calcio extracelular a la células a través de los canales de calcio
por lo cual hace que disminuyan las resistencia vascular periférica.
Los
diuréticos no están contraindicados en el embarazo sin embargo los más
utilizados son los diuréticos tiazídicos tienen un efecto mínimo en el embarazo
con la reducción de la presión arterial, se han demostrado estudios que no
aumentan el riesgo de anomalías fetales.
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http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/058_GPC_Enf.HipertdelEmb/HIPERTENSION_EMBARAZADAS_R_CENETEC.pdf
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/16_1.pdf
http://med.unne.edu.ar/revista/revista165/5_165.pdf?q=preeclampsia-eclampsia
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