INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS
La infección urinaria, infección de orina, o
infección del tracto urinario (ITU), es la existencia de gérmenes patógenos en
la orina por infección de la vejiga o el riñón. Los síntomas que acompañan a
una infección de orina varían de acuerdo al sitio de la infección, pero también
pueden cursar asintomáticas.
Se clasifica de acuerdo al sitio de
proliferación de las bacterias en: a) bacteriuria asintomática (orina), b)
cistitis (vejiga) y c) pielonefritis (riñón).
La infección urinaria es una entidad clínica
que se asocia frecuentemente al embarazo.
Bacteriuria
asintomática
Reviste gran importancia por evolucionar a
una cistouretritis o una pielonefritis si no es diagnosticada y tratada
adecuadamente.
El diagnóstico y tratamiento oportuno pueden
prevenir hasta un 80% el inicio de un trabajo de parto pretérmino, rupturas de
membranas y complicaciones neonatales como sepsis, neumonía o meningitis.
Definición:
La bacteriuria asintomática (BA), se define
como la presencia de bacterias en orina, detectada por urocultivo (más de 100,000
UFC/ml) sin síntomas típicos de infección aguda del tracto urinario.
En la etiología de la infección de las vías
urinarias las enterobacterias ocupan los primeros lugares, seguidas de los
estafilococos y los enterococos. Dentro de las enterobacterias la Escherichia coli es la más frecuente, en
más del 90% de los casos, seguido de Klebsiella
sp y Proteus sp.
Diagnóstico:
El urocultivo es la prueba de elección para
el diagnóstico de BA, el cual se establece con el aislamiento de más de 100,000
UFC/ml de un solo germen.
Solicitar el urocultivo para el tamizaje de
BA en la semana 12-16 de embarazo o en la primera consulta prenatal, en caso de
que la paciente acuda por primera vez a control prenatal, posterior a la fecha
recomendada.
El examen general de orina o pruebas con
tiras reactivas, no deben utilizarse para el tamizaje de BA.
Tratamiento:
La BA en el embarazo debe tratarse con
antibióticos, en base al cultivo y sensibilidad reportada.
El tratamiento de elección para la BA en el
embarazo en nuestro medio es:
Nitrofurantoina oral 100 mg cada 6 horas por
7 días o amoxicilina oral 500 mg cada 8 horas por 7 días.
El tratamiento debe tener una duración no
menor de 7 días.
En caso de persistir la bacteriuria, el
tratamiento debe durar 7 a 14 días.
Prevención primaria:
Se recomienda el consumo de abundantes
líquidos, vaciamiento completo de la vejiga en forma frecuente y después de
tener relaciones sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa interior de
algodón.
Se recomienda la ingesta diaria de jugo de
arándano para disminuir la recurrencia de IVU.
Cistouretritis
Definición:
Es la infección bacteriana del tracto
urinario bajo que se acompaña de los siguientes signos y síntomas: urgencia,
frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afección sistémica.
Puede ocurrir infección de las vías urinarias
bajas durante el embarazo sin antecedente de bacteriuria asintomática.
Diagnóstico:
Se basa en cuadro clínico y pruebas de
laboratorio. Cuadro clínico: generalmente de aparición paulatina, síntomas
generales poco evidentes (anorexia, náusea, escalofrío, fiebre, pérdida de
peso) y síntomas urinarios como: polaquiuria, disuria generalmente terminal,
tenesmo vesical, hematuria ocasional, ardor a la micción, dolor abdominal a la
palpación de la vejiga y por vía vaginal, oliguria, en ocasiones urgencia a la
micción y, orina turbia y fétida. Pruebas de laboratorio: en el examen general
de orina se encuentra piuria y hematuria, en el urocultivo positivo de más de 100000
UFC/ml.
Tratamiento:
En el primer trimestre se administra nitrofurantoína
100 miligramos vía oral cada 6 horas por 10 días o Amoxicilina/ ácido
clavulánico 250/125 miligramos dos veces al día por 10 días, o cefalexina 500 miligramos vía oral cada 6 horas por 10
días. El tratamiento para el segundo y tercer trimestre de embarazo es igual
pero además se puede dar si los otros tratamientos no funcionan se puede dar fosfomicina
GU 3 gramos por vía oral dosis única.
Pielonefritis
aguda
Es la infección de la vía excretora urinaria
alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones, casi siempre secundaria a
una Bacteriuria asintomática no diagnosticada o no tratada correctamente.
Es la complicación médica grave más frecuente
durante el embarazo. Su incidencia es de aproximadamente un 1% a 2% durante el
embarazo y en presencia de bacteriuria asintomática, este porcentaje puede
elevarse por encima de un 25% hasta un 50% inclusive. Se presenta con más
frecuencia durante el segundo trimestre. La infección es unilateral y derecha
en más de la mitad de los casos y bilateral en 25%. Los factores predisponentes
son la nuliparidad, la edad temprana, los cálculos ureterales y renales y la bacteriuria asintomática que
es el principal de todos ellos.
Cuadro clínico:
La clínica incluye fiebre, escalofríos,
alteración del estado general, dolor lumbar intenso y constante, la presencia
de anorexia, náuseas y vómito puede empeorar la deshidratación, disuria,
polaquiuria, orina de mal olor y en ocasiones hay hematuria (síntomas de
cistitis).
A la exploración física hay puño percusión
lumbar homolateral positiva.
Complicaciones:
Complicaciones de mayor gravedad que pueden
aparecer en el curso de una pielonefritis son las complicaciones respiratorias
y el choque séptico (15-20% cursan con bacteriemia).
Las complicaciones maternas incluyen fiebre,
endotoxemia bacteriana, choque endotóxico, insuficiencia renal, anemia que
puede deberse a supresión de la médula ósea, aumento en la destrucción de
eritrocitos o disminución en la producción de glóbulos rojos, leucositosis,
trombocitopenia y concentraciones elevadas de los productos de la degradación
de fibrina.
Se ha descrito disfunción pulmonar en
asociación con pielonefritis aguda en el que los signos y síntomas pueden ir
desde mínimos (tos leve e infiltrados pulmonares menores) hasta graves
(síndrome de dificultad respiratoria del adulto que requiere terapia
intensiva).
Las complicaciones obstétricas incluyen parto
prematuro y prematuridad, muerte fetal y restricción del crecimiento
intrauterino.
Diagnóstico:
Para su diagnóstico la clínica se confirma
con un urocultivo mostrando >100,000 UFC/ml de orina. El EGO revelará
bacteriuria con piuria notables. En el sedimento se encuentra leucocituria,
puede haber cilindros leucocitarios, proteinuria y hematíes. Se demuestra bacteriemia en 15-20% de esas
mujeres y se aísla E. coli de la orina o la sangre en 70 a 80% de las
infecciones, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter o Proteus en 3 a 5% y microorganismos
grampositivos, que incluyen los estreptococos del grupo B, en hasta 10% de los
casos.
El diagnóstico diferencial incluye entre
otros, trabajo de parto, corioamnionitis, apendicitis, desprendimiento
prematuro de placenta o leiomiomas infartados.
Tratamiento:
·
Hospitalizar a la paciente, requiere el ingreso
hospitalario en la mayoría de los casos pensando en el riesgo de parto
pretérmino y de complicaciones de tipo séptico que puedan surgir.
·
Valoración obstétrica: exploración vaginal,
test de Bishop, monitorización de la FCF y dinámica uterina si fuera preciso y
exploración ecográfica para valorar el estado fetal.
·
Obtener urocultivo y hemocultivo
·
Valorar Bh, creatinina sérica y electrólitos
·
Vigilancia frecuente de los signos vitales,
incluido el gasto urinario, considerar una sonda a permanencia
·
Establecimiento de un gasto urinario ≥50 ml/h
con soluciones cristaloides IV. La piedra angular de las medidas terapéuticas
es la hidratación intravenosa para asegurar un gasto urinario adecuado.
·
Administración del tratamiento antimicrobiano
por vía IV. La fiebre alta debe disminuirse con lienzos fríos o paracetamol.
Esto es especialmente importante en etapas tempranas del embarazo por los
posibles efectos teratógenos de la hipertermia.
·
Obtener una Radiografía de tórax si hay
disnea o taquipnea
·
Control de posibles complicaciones médicas.
·
Repetir los estudios de hematología y
químicos en 48 h
·
Cambio a antimicrobianos orales cuando no
haya fiebre
·
Si persiste la fiebre a las 48-72 horas, se
debe excluir una obstrucción de la vía urinaria y/o un absceso renal o
perinefrítico. En este caso se debe realizar de forma urgente una ecografía renal
·
Se da de alta hospitalaria después de un
período afebril de 24 h, considerar la continuación del tratamiento
antimicrobiano durante 14 días
·
Repetir el urocultivo en 1-2 sem después de
concluir el tratamiento antimicrobiano y luego mensualmente hasta el parto.
Tratamiento de la pielonefritis
extrahospitalaria:
1ra opción
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Amoxicilina/clavulánico*
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1 g/8 h, I.V
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14 días
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Cefuroxima axetilo
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750 mg/8 h, I.V.
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Ceftriaxona**
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1 g/24 h, I.V. ó I.M
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2.ª opción y/o alergia beta-lactámicos:
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Aztreonam
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1 g/8 h, I.V.
|
14 días
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Fosfomicina trometamol
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100 mg/kg/día
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Gentamicina o Tobramicina
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3 mg/kg/día, I.V. ó I.M.
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* Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 h
se pasará el mismo antibiótico a vía oral (según el resultado del
antibiograma), hasta completar 14 días de tratamiento.
** Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 h
podrá pasarse a terapia secuencial con cefixima 400 mg oral.
Tratamiento de la sepsis y/o
pielonefritis intrahospitalaria
1ra opción
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||
Aztreonam*
|
1
g/8 h, I.V.
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14
días**
|
Ceftazidima*
|
1
g/8 h, I.V.
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|
Cefepima*
|
1
g/8 h, I.V.
|
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2.ª opción y/o alergia beta-lactámicos
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Amikacina
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15
mg/kg/día
|
14
días**
|
Fosfomicina trometamol#
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200
mg/kg/día
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El aztreonam se considera un fármaco de
primera elección que puede administrarse incluso, en pacientes con alergia a
los betalactámicos al no presentar reacciones cruzadas con este grupo de
antibióticos.
* Si se sospecha infección por enterococo
(tinción de gram que muestra microorganismos grampositivos), administración previa
de aztreonam o cefalosporinas, añadir ampicilina 1 g/6 h ó valorar iniciar
tratamiento en monoterapia con piperacilina-tazobactam 4 g/8 h.
** Si la sepsis es secundaria a manipulación
de la vía urinaria puede acortarse la duración del tratamiento a 10 días
completando el mismo por vía oral según antibiograma.
La fosfomicina presenta un elevado contenido
en sodio (concretamente 1 g contiene 14,4 mEq). Por lo tanto, considerando un
peso medio de 65 kg, la enferma recibiría un aporte suplementario de 187,2 mEq
de sodio.
Seguimiento:
La infección recurrente, encubierta o
sintomática, es frecuente y aparece 30-40% de las mujeres después de concluir
el tratamiento de la pielonefritis. A menos que se tomen otras medidas para
asegurar la esterilidad de la orina, se administra nitrofurantoína, a razón de
100 mg por VO al acostarse durante el resto del embarazo.
Bibliografía:
Obstetricia de Willias 23ra edición
Obstetricia y ginecología de Beckmann 7a edición
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